Historie z sal sądowych

Błędy medyczne techniczno-organizacyjne czy zwykłe zaniedbania?

Kontynuując i zarazem kończąc już tematykę błędów medycznych, dziękuję wszystkim za uczestnictwo w quizie wiedzy, który przeprowadziłam przedwczoraj wieczorem na Instagramie. Cieszę się, że czytacie moje wpisy i zapamiętujecie z nich naprawdę sporo. Nawiązując do pytania, czy ratownicy medyczni mają własny samorząd zawodowy – ze smutkiem zauważam, że NIE. Nie są nawet na etapie jego tworzenia. Wasze niekiedy błędne odpowiedzi w tym zakresie utwierdziły mnie w przekonaniu o potrzebie stworzenia wpisu dotyczącego sytuacji prawnej tej profesji. Ten zawód, z uwagi zapewne na krótki staż, jest bardzo mało znany w społeczeństwie …stąd warto uświadamiać. 🙂

Ale wracamy do błędów…

Błędy, o których mowa była w ostatnim wpisie, rodziły w znacznej mierze odpowiedzialność karną. Te, które chciałabym zaprezentować dzisiaj – błąd techniczny oraz organizacyjny są chyba częściej rozpatrywane  w procesach cywilnych o odszkodowanie. Przyjmuje się, że błąd medyczny techniczny oraz błąd medyczny organizacyjny nie są ściśle błędami medycznymi, co stanowią efekt zwykłego zaniedbania, popełnionego niezależnie od wiedzy medycznej.

Abstrahując od przyjmowanej klasyfikacji i stosowanego nazewnictwa błędów medycznych (lub zaniedbań), warto zwrócić uwagę na poniższe historie z sal sądowych w zakresie wspomnianych uchybień.

Błąd techniczny – nie zawsze związany z techniką…

Ze względu na nieprawidłowe postępowanie personelu medycznego, dochodzi do uszczerbku na zdrowiu lub śmierci pacjenta.

Przykłady z sal sądowych:

  • Tutaj znalazłam wyrok dotyczący tym razem pielęgniarki. Nie można bowiem zapominać, że błędów medycznych (czy też zaniedbań o charakterze raczej technicznym – jak kto woli) może dopuścić się także inny aniżeli lekarz, personel medyczny.

W naszym przykładzie pielęgniarka podała pacjentowi do przetoczenia krew innej grupy niż powinna. Wskutek tego działania u pacjenta doszło do wstrząsu poprzetoczoniowego i w konsekwencji pacjent zmarł. Pielęgniarka prawomocnym wyrokiem została skazana na 3 miesiące pozbawienia wolności za przestępstwo z ówcześnie obowiązującego przepisu art.286 k.k.  Pielęgniarka ta rażąco lekkomyślnie przekroczyła swe uprawnienia i nie sprawdzając dokładnie oznaczenia na butelce z krwią, a co istotniejsze nie pytając o dyspozycję jedynie uprawnionego do wydania decyzji w tym przedmiocie lekarza, samowolnie wzięła butelkę z krwią i podłączyła do aparatu transfuzyjnego, co wywołało wobec nieodpowiedniej zawartości butelki szok, a następnie śmierć chorego znajdującego się zresztą w bardzo ciężkim stanie pooperacyjnym (Orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 8 kwietnia 1959 III CR 762/58).

Taka sytuacja niestety nie miała miejsce wyłącznie 60 lat temu. Niedawno, bo w 2015 roku podobne zajście odnotowano w szpitalu w Ostrowie Wielkopolskim. Pielęgniarka, nie przestrzegając zasad należytej staranności zawodowej, przetoczyła pacjentowi z chorobą wątroby niezgodną grupowo krew (doszło do nieprawidłowej identyfikacji pacjentów – po prostu pomylono grupy krwi dwóch różnych chorych). Pomimo, że zorientowano się o pomyłce już w trakcie transfuzji, natychmiast ją przerwano i wdrożono odpowiednie leczenie, to w wyniku wspomnianego przetoczenia krwi u chorego powstały powikłania, w tym ostry odczyn hemolityczny z ostrą niewydolnością nerek oraz skazą krwotoczną. Pacjent następnego dnia po transfuzji zmarł. Pielęgniarka oskarżona o nieumyślne spowodowanie śmierci (art. 155 Kodeksu karnego) złożyła wniosek o dobrowolne poddanie się karze – otrzymała wyrok 1,5 roku pozbawienia wolności w zawieszeniu na 3 lata, roczny zakaz wykonywania zawodu oraz nawiązkę na rzecz rodziny zmarłego pacjenta w wysokości 3.000 złotych.

  • Możemy też odnaleźć wśród historii z sal sądowych błąd techniczny tzw. „komputerowy” dokonany przez… sekretarkę medyczną.

A odpowiedzialność odszkodowawczą za omyłkę tej osoby poniósł… zakład leczniczy. Pracownica ta, w karcie choroby pacjenta, omyłkowo obok wyników badań histopatologicznych nie stwierdzających nowotworu, umieściła diagnozę dotyczącą innego pacjenta – „rak drobnokomórkowy”. Skutkiem tej pomyłki było dokonanie u pacjenta zbędnego zabiegu odjęcia jelita grubego wraz ze zwieraczami. Na kanwie tej sprawy, ustalono odpowiedzialność zakładu leczniczego za szkodę. Wyrokiem z dnia 12 grudnia 2003 r. (sygn. akt II C 911/01/05) Sąd Okręgowy w Katowicach ostatecznie zasądził na rzecz 34-letniego pacjenta zadośćuczynienie w wysokości 300.000 zł.

Wyrok ten przyniósł pewien przełom w polskim sądownictwie, gdyż było to jedno z pierwszych tak wysokich zadośćuczynień w naszym wymiarze sprawiedliwości. Z pewnością na jego wysokość wpłynęło wiele czynników, ale chcę podkreślić, że znaczącym przyczynkiem był też z pewnością młody wiek pokrzywdzonego, o czym sąd podczas szacowania wysokości zadośćuczynienia, z pewnością nie może zapominać.

  • „Błąd” w postaci zaszycia ciała obcego w ciele pacjenta zawsze budził wiele kontrowersji, szczególnie gdy sprawa nabrała medialnego rozgłosu.

W wyroku Sądu Apelacyjnego w Lublinie z 16 grudnia 2003 r. (I ACa 573/03) przyjęto, że zaniedbanie polegające na pozostawieniu w zeszytej ranie ciała obcego (gazika) nie jest błędem w sztuce lekarskiej, lecz stanowi niedopełnienie ze strony chirurga spoczywającego na nim obowiązku zachowania należytej staranności przy wykonywaniu powierzonych mu przez szpital funkcji (przeprowadzeniu operacji łokcia). W konsekwencji szpital ponosi odpowiedzialność za cierpienia pacjenta wywołane zakażeniem, koniecznością przeprowadzenia powtórnej operacji oraz wydłużenie czasu leczenia.

W sprawie tej pacjent doznał urazu łokcia podczas gry w piłkę nożną. Na skutek upadku doszło u niego do wieloodłamowego złamania głowy kości promiennej połączonego z masywnym uszkodzeniem torebkowo-więzadłowego aparatu stawu łokciowego prawego, co wymagało leczenia operacyjnego, tj. resekcji głowy kości promieniowej. Zabieg przebiegł prawidłowo, jednak po zdjęciu gipsu stwierdzono obrzęk i bolesność okolic łokcia. Zlecono pacjentowi zabiegi rehabilitacyjne, które jednak nie przynosiły zamierzonego rezultatu, kończyna była bolesna i obrzęknięta. Doszło do ropnego zapalenia stawu. Po trzech miesiącach od pierwszego zabiegu wykonano ponowny zabieg polegający na rewizji rany pooperacyjnej i usunięto pozostawiony w ranie gazik. Wykonano drenaż przepływowy, założono gips ramienny. Pacjent dalej był rehabilitowany i korzystał z zabiegów fizykalnych, gdyż uraz był poważny, a dodatkowo negatywne konsekwencje schorzenia potęgował błąd lekarza.

Pacjent uzyskał w tej sprawie od szpitala zadośćuczynienie w wysokości 30.000 zł.

Co ciekawe w innej, dosyć głośnej sprawie, w której oskarżono lekarza o zaszycie w brzuchu pacjenta dwóch chust operacyjnych (w konsekwencji chory zmarł) sąd w marcu br. uniewinnił lekarza. Wskazano, że za stan przedmiotów użytych do przeprowadzenia operacji odpowiadały pielęgniarki instrumentariuszki, które zapewniły lekarza o usunięciu wszystkich elementów użytych do operacji z ciała pacjenta. Tak też odnotowano w protokole operacji. Niezależnie od tego wyroku, sprawa raczej na tym się nie zakończy i z wypowiedzi rodziny oraz prokuratury należy się spodziewać sprawy apelacyjnej.

Błąd organizacyjny – niezbyt medyczny


Jest skutkiem nieprawidłowej organizacji pracy personelu medycznego, co w konsekwencji doprowadza do uszczerbku na zdrowiu lub śmierci pacjenta. Wskazuje się, że ten błąd często jest skutkiem niedostatecznego finansowania w ochronie zdrowia, co rodzi nieprawidłowości w organizacji pracy personelu medycznego oraz administracji zakładów leczniczych.

Przykłady z sal sądowych:

  • Za sprowadzenie zagrożenia bezpośredniego niebezpieczeństwa dla życia osób przebywających w oddziale Ginekologiczno-Położniczym, poprzez nieprawidłowe nadzorowanie przechowywania środków dezynfekujących (obok leków), Sąd Najwyższy podtrzymał wyrok skazujący ordynatora tego oddziału.

W historii tej ordynator nie zadbał o należyte zabezpieczenie azotynu sodu – silnie działającego środka dezynfekującego stosowanego np. do odkażania narzędzi lekarskich. Azotyn sodu jest substancją dobrze rozpuszczającą się w wodzie i szybko wchłanianą z przewodu pokarmowego. Jego dawka śmiertelna dla dorosłego człowieka wynosi od jednego do kilku gramów. Środek ten znajdował się w szafce aptecznej razem z lekami, tuż obok powszechnie stosowanej na tym oddziale i podobnie wyglądającej soli gorzkiej.


Niestety takie przechowywanie azotynu sodu doprowadziło pewnego dnia do tragedii, kiedy to oskarżony zalecił podanie czterem pacjentkom Oddziału Ginekologiczno-Położniczego soli gorzkiej jako środka przeczyszczającego.

Położna, której zlecono to zadanie, udała się do sali porodowej, w której znajdowała się szafa apteczna z lekami zamykana na klucz, znajdujący się każdorazowo w posiadaniu dyżurnej położnej. W apteczce tej z reguły przechowywano sól gorzką. W dniu 28 grudnia 1982 r. znajdowała się ona w torebce papierowej obok torebki z zawartością około 300 g silnie działającego środka toksycznego w postaci azotynu sodu (…).

Położna otworzyła jedną z tych torebek, w której znajdował się – zamiast soli gorzkiej – azotyn sodu i wyjęła go stamtąd w ilości około 120-140 g, którą, po przeniesieniu do sali porodowej, rozdzieliła – zgodnie ze zleceniem lekarza – czterem pacjentkom. Pacjentki te w kilka minut po zażyciu tego środka, mimo podjętej akcji ratowania, zmarły. (…).

Sąd ustalił w szczególności, że oskarżony jako ordynator oddziału (…) nie nadzorował właściwie apteczki oddziałowej, nie kontrolował należycie zużycia leków i artykułów sanitarnych na oddziale, skoro dopuścił do nadmiernego nagromadzenia zapasów azotynu sodu, nie przestrzegał nakazu przechowywania osobno i pod zamknięciem azotynu sodu jako środka silnie działającego oraz nie przeszkolił personelu oddziału co do tego, że jest to silnie działający toksycznie środek.

W konsekwencji ordynator za nieumyślne sprowadzenie bezpośredniego niebezpieczeństwo dla życia osób bezpośredniego oddziału został skazany na 1 rok pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem wykonania tej kary na okres lat 2 oraz orzekł wobec niego zakaz zajmowania stanowiska ordynatora przez okres lat 2. Sąd Najwyższy podzielił pogląd o winie lekarza, jednakże na mocy ustawy o amnestii (czyn popełniony przed dniem zniesienia stanu wojennego) postępowanie względem niego umorzył.

Na uwagę zasługuje tutaj fakt, że Sąd w rzeczywistości nie uznał lekarza ordynatora za winnego nieumyślnego spowodowania śmierci kobiet przebywających na oddziale, a jedynie za sprawcę narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia pacjentów wskutek wadliwej organizacji oddziału w szpitalu.

(Wyrok SN z dnia 27 października 1983 r. II KR 219/83)

  • Z ciekawostek – za błąd organizacyjny może odpowiadać także dyrekcja szpitala. Jako błąd organizacyjny uznano niezapewnienie przez dyrekcję szpitala prawidłowego oświetlenia podczas operacji pacjenta – w konsekwencji czego operowany zmarł.

W sprawie tej Sąd Okręgowy w Świdnicy (IV Ka 83/14) uznał za winnego dyrektora szpitala, który nieumyślnie nie dopełnił ciążącego na nim obowiązku zapewnienia, zasilania w energię elektryczną budynku szpitala, w szczególności sali operacyjnej oddziału chirurgicznego, z drugiego niezależnego rezerwowego źródła energetyki zawodowej oraz bez przewodowego źródła zasilania rezerwowego. W wyniku tego po awarii spowodowanej uszkodzeniem i samoczynnym wyłączeniem się linii kablowej sieci elektroenergetycznej, szpital i sala operacyjna oddziału chirurgicznego od godziny 22.36 do godziny 22.54, w czasie kiedy był w niej przeprowadzany zabieg operacyjny, została pozbawiona zasilania w energię elektryczną i oświetlenie, co spowodowało faktyczny brak możliwości kontynuowania operacji przez 18 minut.

Pacjent, u którego przeprowadzany był wspomniany zabieg operacyjny, doznał uprzednio pęknięcia czaszki wskutek upadku. Wymagał skomplikowanej operacji neurochirgicznej. Podczas jej trwania, jak powyżej opisano, zabrakło na sali chirurgicznej prądu. Pacjent po operacji zmarł. Według opinii biegłych, wspominana awaria prądu przyczyniła się do śmierci operowanego.

Lekarze podczas operacji „świecili” sobie telefonami komórkowymi. Nie działały urządzenia niezbędne do prawidłowego przebiegu operacji. W tym czasie u operowanego pacjenta doszło do spadku ciśnienia tętniczego do stanu RR 50/0 mm Hg oraz krwotoku. To, co przeżywali wówczas lekarze, to musiała być istna dramaturgia.

Brak zasilania doprowadził pokrzywdzonego ze stanu zagrażającego jego życiu w znacznie cięższy jeszcze stan bezpośredniego zagrożenia życia, gdyż szanse na uratowanie jego życia byłyby większe, gdyby nie ta awaria zasilania i trwający przez 18 minut brak prądu, powodujący unieruchomienie respiratora, monitorów, urządzenia do koagulacji, a co za tym idzie brak możliwości kontynuacji zabiegu, w tym skutecznego tamowania krwawienia, które zdeterminowało przebieg tej operacji.

Dyrektor szpitala został skazany w tej sprawie na karę 10 miesięcy pozbawienia wolności w zawieszeniu na dwa lata. Niezależnie od tego rodzina dochodzi odszkodowania od szpitala w procesie cywilnym.

Dosyć błędów!


Tym akcentem dotarliśmy do końca omówienia (pokrótce!) podstawowych rodzajów błędów medycznych wraz ze zwięzłymi przykładami historii z sal sądowych. Opisywane przykłady są szokujące, niekiedy bulwersujące, ale nie powinny zniechęcać do instytucji szpitala, bo w gruncie rzeczy błędy zdarzają się statystycznie rzadko.

Mam nadzieję, że nikogo z czytelników nigdy nie spotka żadna z sytuacji, mająca cokolwiek wspólnego z jakimkolwiek błędem medycznym. I słowa te kieruję zarówno do czytelników-pacjentów, jak i do czytelników-medyków. 🙂 Myślę, że w przyszłości nie raz powrócimy do tematu, gdyż różne rodzaje błędów zawsze czegoś mogą nauczyć, a jak wiadomo…

Lepiej uczyć się na cudzych!

About Sylwia Podgórska-Mackiewicz

Piszę prawie od zawsze. Przy okazji skończyłam studia prawnicze, jestem aplikantem radcowskim, mamą dwóch chłopaków oraz żoną ratownika medycznego. Po zmieszaniu zamiłowania do prawa, "lekkiego pióra" i słabości do medycyny powstał mój blog - prawomedyka, czyli o prawie dla personelu medycznego i nie tylko!

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *