Historie z sal sądowych,  Prawo karne

Nieumyślne spowodowanie śmierci na wokandzie

Nie ukrywam, że sama jestem zaskoczona, że kolejny wpis znów oscyluje wokół prawa karnego. Nie taki był plan. Ale plany można mieć, a życie życiem.

Do napisania historii z sal sądowych, dotyczących praktyki w zakresie orzekania z przepisu art. 155 kodeksu karnego tj. o nieumyślnym spowodowaniu śmierci (nasze ukochane prawnicze „orzecznictwo”) zainspirował mnie…mój mąż ratownik medyczny-pielęgniarz.

Po przeczytaniu poprzedniego wpisu dotyczącego nowelizacji 155 k.k., powiedział do mnie:

 – Prawo jest trudne.

 –Dlaczego? – spytałam bez namysłu (hue hue – przecież to bułka z masłem).

– Tak sobie myślę…Co takiego strasznego lekarz, czy tam inny medyk, musiałby zrobić żeby pójść do więzienia za próbę ratowania komuś życia lub zdrowia?

No właśnie… Ja nigdy nie spojrzałam na to z tej perspektywy, a on, jako praktyk, od razu chciał konkretów, mięcha, przykładów! No to siup, czy to nie jest dobry pomysł na kolejny artykuł?

Ale najpierw wyjaśnijmy sobie parę kwestii…

Związki w prawie, czyli rzecz o (adekwatnym) związku przyczynowo-skutkowym

Tak jak wspominałam w poprzednim artykule, często za tzw. „błąd medyczny” odpowiedzialność można ponieść na podstawie art. 155 k.k. stanowiącego o nieumyślnym spowodowaniu śmierci. Od razu więc zaznaczam, że wpis ten nie będzie dotyczył błędów medycznych w ujęciu cywilistycznym, tj. nie będę zagłębiać się w aspekty odszkodowawcze. To może kiedy indziej, bo choć tematyka jest dosyć szeroko opisana w literaturze i internecie, to zawsze można coś ciekawego wyłuskać.

Nieumyślnego spowodowania śmierci można dopuścić się zarówno przez działanie (np. podanie nieprawidłowej dawki leku), jak i zaniechanie (np. niepodanie leku mimo obowiązku jego podania). Natomiast pomiędzy czynem (lub zaniechaniem) a skutkiem w postaci śmierci musi zachodzić związek przyczynowy. O związku przyczynowo-skutkowym w prawie karnym można by się rozwodzić na kolejne pięćdziesiąt stron. Co kluczowe jednak – interesują nas tylko normalne następstwa zachowania lub zaniechania (tzw. adekwatny związek przyczynowo-skutkowy).

Prawnicy, celem przybliżenia istoty tego związku, uwielbiają przytaczać przykład krawca. Krawiec spóźnił się z uszyciem ubrania dla klienta. Z tego powodu klient musi jechać późniejszym pociągiem aniżeli miał w planach. Następnie pociąg ten ulega katastrofie, na skutek której klient doznaje poważnego uszczerbku na zdrowiu. Nie można odmówić tu wystąpienia związku przyczynowo –skutkowego – gdyby krawiec się nie spóźnił z uszyciem ubrania, to klient nie uległby wypadkowi, bo zdążyłby na wcześniejszy pociąg. Jednakże ten związek nie może mieć racji bytu w prawie, bowiem nie jest związkiem adekwatnym. Związek adekwatny interesuje tylko typowe następstwo działania lub zaniechania. Natomiast normalnym następstwem opóźnienia w uszyciu ubrania nie jest uczestnictwo w katastrofie kolejowej.

Przenosząc to na grunt medyczny – czysto hipotetyczny. Czy normalnym następstwem niezmierzenia ciśnienia pacjentowi jest śmierć tego pacjenta? Na takie pytanie zapewne odpowie sąd dopiero po analizie opinii biegłego (a nawet biegłych) i konkretnych okoliczności przypadku (np. czy ciśnienia niezbadano pacjentowi w przychodni podczas rutynowej wizyty lekarskiej, czy niezrobiono tego przed zabiegiem operacyjnym). Ale chodzi o samo zilustrowanie istoty sprawy – żeby móc odpowiadać za nieumyślne spowodowanie śmierci musi zostać wykazany każdorazowo adekwatny (normalny) związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy śmiercią pacjenta a uprzednim działaniem/zaniechaniem personelu medycznego.

No dobra, to teraz, wiedząc jak wygląda to w teorii, give me konkrety!

Błąd medyczny możne przybierać różne twarze. Większość mówi o błędzie diagnostycznym, terapeutycznym, technicznym oraz organizacyjnym. Niektórzy wyróżniają też błąd rokowania oraz informacyjny. Można by pewnie znaleźć jeszcze inne rodzaje błędów w literaturze, ale skupimy się przede wszystkim na błędzie diagnostycznym, terapeutycznym, techicznym i organizacyjnym, albowiem to te błędy najczęściej mogą być podstawą odpowiedzialności karnej.

Jakie mogą być faktyczne sytuacje, które spowodowały, że zapadły wyroki skazujące w poszczególnych sprawach o nieumyślne spowodowanie śmierci? Poniżej kilka przykładów z sal sądowych. Dla zainteresowanych, a i może niekiedy ku przestrodze.

Błąd diagnostyczny

Polega na nieprawidłowym rozpoznaniu choroby pacjenta – stwierdzeniu, że jest zdrowy (podczas gdy choruje) lub stwierdzeniu, że jest chory ale postawieniu błędnej diagnozy.

Przykłady z sali sądowej:

  1. W jednej z nowszych spraw – z 2017 roku – Sąd Najwyższy odważnie podkreślił, że lekarz nie może poprzestać na przyjęciu od pacjenta wywiadu co do przebytych chorób i operacji także wtedy, gdyby pacjent zapewniał, że był i jest zdrowy.

Pacjent trafił do szpitala z raną szarpaną uda z uszkodzeniem mięśni i ścięgien, gdzie rana została zaopatrzona. Lekarz sprawujący nad pacjentem opiekę na oddziale chirurgicznym, nie przeprowadził (zdaniem biegłych) z chorym wnikliwego wywiadu. Ponadto biegli wskazali, że pomimo widocznych u pacjenta żylaków kończyn dolnych oraz ze względu na wiek pacjenta, długotrwałe unieruchomienie z uwagi na uraz prawej kończyny dolnej, lekarz nie wdrożył u chorego leczenia przeciwzakrzepowego, co skutkowało nieumyślnym spowodowaniem śmierci tego pacjenta.

Biegli w tej sprawie, po zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej dotyczącej zabiegu chirurgicznego wykonanego przez oskarżonego, z protokołem sekcji zwłok pacjenta,  a także z fotografiami, na których widoczny jest obraz jego kończyn dolnych, stwierdzili, że oględziny ciała chorego przed zabiegiem pozwalałyby na rozpoznanie choroby żylnej i zastosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Jeden z biegłych pokusił się wręcz o stwierdzenie, że jeśli ktoś zabiera się za leczenie operacyjne powinien zbadać chorego od czubka głowy po stopy […] Jest to kanon lekarski.

Pomimo takich opinii, sądy obu instancji uniewinniły lekarza, stwierdzając, że  nie ma podstaw do przyjęcia, iż po uzyskaniu wywiadu od pacjenta oskarżony był zobligowany do przeprowadzenia badania przedmiotowego ze szczególną wnikliwością. Wskazywano, że żaden dowód, nie potwierdził, że przy odbieraniu wywiadu przez lekarza pacjent wyjawił, iż ma żylaki kończyn dolnych. Jeśli przy tym pacjent pozostawał w czasie badania w pozycji poziomej, na co zdaniem Sądów obu instancji wskazywać może charakter doznanego urazu (rana szarpana uda), to przy dokonywaniu oględzin ciała lekarz mógł nie zauważyć żylaków, gdyż uwyraźniają się one dopiero w pozycji pionowej.

Z taką argumentacją nie zgodził się Sąd Najwyższy i uchylił wyrok uniwinniający, przekazując sprawę do ponownego rozpoznania.

Sąd ten uznał, że do wykonania zabiegu nie wolno było przystąpić bez sprawdzenia, czy nie istnieje zagrożenie powikłania w postaci powstania zatoru zakrzepowego. Do tego obligowały oskarżonego, jako chirurga, standardy profilaktyki przeciwzakrzepowej (..).Oznacza to, że lekarz nie może poprzestać na przyjęciu od pacjenta wywiadu co do przebytych chorób i operacji także wtedy, gdyby pacjent nawet zapewniał, że był i jest zdrowy (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 lutego 2017 r. sygn. akt III K 226/17).

Sprawa jest w toku z uwagi na uchylenie uniewinniających wyroków dwóch instancji, jednak orzeczenie Sądu Najwyższego zasługuje na wyjątkową uwagę, gdyż Sąd wyraźnie zaznaczył rolę szczegółowego wywiadu z pacjentem oraz wnikliwego i rzetelnego badania przedmiotowego chorego w procesie diagnostycznym. Teza wyroku jest kontrowersyjna, bowiem należy wziąć pod uwagę, że z pewnością inaczej ocenia się stan pacjenta przez biegłych na podstawie posiadanej przez nich pełnej dokumentacji, a inaczej działa lekarz na „żywym organizmie”. Nie można zapominać, że akcja medyczna często jest dynamiczna, nie zawsze istnieje możliwość zebrania bardzo szczegółowego wywiadu od pacjenta. Ciekawe zatem w jakim kierunku rozwinie się praktyka sądowa co do szczegółowości zbieranego wywiadu medycznego, moim zdaniem nigdy bowiem nie można pomijać okoliczności konkretnego przypadku.

  • 2. Także jednym z ciekawszych orzeczeń ostatnich lat jest to, w którym Sąd Najwyższy stwierdził od kiedy człowiekowi przysługuje ochrona życia i od kiedy w związku z tym lekarz i pozostały personel medyczny może odpowiadać za nieumyślne spowodowanie śmierci.

Już w 2008 roku przyjęto, że pełna prawnokarna ochrona zdrowia i życia przysługuje dziecku nienarodzonemu od:

  • rozpoczęcia porodu (naturalnego),
  • w wypadku operacyjnego zabiegu cięcia cesarskiego kończącego ciążę na żądanie kobiety ciężarnej,
  • od podjęcia pierwszej czynności medycznej bezpośrednio zmierzającej do przeprowadzenia takiego zabiegu,
  • w wypadku konieczności medycznej przeprowadzenia zabiegu cięcia cesarskiego lub innego alternatywnego zakończenia ciąży,
  • od zaistnienia medycznych przesłanek takiej konieczności.

 (tak orzekł Sąd Najwyższy postanowieniem z dnia 30 października 2008 r., I KZP 13/08)

W 2010 roku Sąd Najwyższy dodał do tego kolejną okoliczność. Skoro ochrona życia dziecka nienarodzonego, zdolnego do życia poza organizmem matki, aktualizuje się także z chwilą zaistnienia medycznych wskazań do niezwłocznego zakończenia ciąży cesarskim cięciem, to obowiązek sprawowania tej ochrony przez lekarza rozpoczyna się w chwili wystąpienia zagrożenia płodu w stopniu uzasadniającym prawdopodobieństwo zaistnienia konieczności dokonania zabiegu, a więc w procesie diagnostycznym, i trwa do czasu ustania zagrożenia.

W realiach sprawy sądowej chodziło o to, że nieudzielono pomocy ciężarnej (oskarżony lekarz odesłał ją do domu), która na krótko przed spodziewanym rozwiązaniem (39 tydzień ciąży) zgłosiła się do szpitala informując, że od wielu godzin nie odczuwa ruchów płodu. Pacjentka oczekiwała zbadania i ewentualnego podjęcia przez lekarza właściwych badań i działań.

Według opinii biegłych wywiad od ciężarnej i zapis badania KTG przeprowadzonego w szpitalu, wskazywały na zagrożenie płodu, co obligowało oskarżonego lekarza do zdecydowania o pozostawieniu pacjentki w szpitalu w celu obserwacji i kontynuowania badań po to, by monitorując stan płodu podejmować na bieżąco adekwatne działania. Odesłanie pacjentki do domu oznaczało, że ta niezbędna wówczas pomoc lekarska nie została udzielona. Przed upływem 19 godzin od zgłoszenia się pacjentki w szpitalu nastąpiła śmierć nienarodzonego dziecka na skutek postępującego duszenia się owiniętą na szyi pępowiną.

Sądy dwóch instancji, mimo zauważenia błędów lekarza, rozważały jednak, czy jeżeli nie doszło do naturalnego porodu, ani też do zabiegu cesarskiego cięcia, to czy dziecku należała się już ochrona na gruncie prawa karnego. Ich zdaniem – nie, dlatego lekarz został uniewinniony.

Sąd Najwyższy stwierdził jednak odmiennie i w konsekwencji uchylił wyrok uniewiniający, przekazując sprawę do ponownego rozpoznania.

Zauważył, że po opuszczeniu szpitala przy zapewnieniu przez oskarżonego, że „wszystko jest w porządku” pacjentka znalazła się bez pomocy medycznej i nie miała świadomości co do tego, kiedy mija ostatnia chwila, do której można było ratować życie dziecka (Wyrok SN z dnia 27 września 2010 r.; Sygn. V KK 34/10).

Wyrok ten był zatem nie tyle przełomowy w zakresie samego wystąpienia błędu diagnostycznego,co w zakresie granic prawnokarnej ochrony życia człowieka. Od tej pory ustalono, że podlega ono ochronie nie tylko w chwili rozpoczęcia porodu siłami natury czy zaistnienia wskazań do przeprowadzenia operacji cesarskiego cięcia. Ochrona ta zaczyna się już w chwili wystąpienia prawdopodobieństwa zaistnienia konieczności dokonania takiego zabiegu – zatem już w procesie diagnostycznym.

Przykładem podobnego błędu okołoporodowego, może być również chociażby opisany w wyroku Sądu Okręgowego w Koninie (sygn. akt II Ka 272/16). W tym przypadku lekarz został skazany na rok pozbawienia wolności z uwagi na niezachowanie ostrożności w diagnozowaniu pacjentki (pomimo że badanie KTG wykazało zagrożenie dla życia płodu lekarz nie podjął innych działań diagnostycznych, które zdaniem biegłych powinny być wykonane) oraz niepodjęcie decyzji o rozwiązaniu ciąży przez cesarskie cięcie mimo wskazań do tego zabiegu (tutaj mamy już do czynienia z błędem zarówno diagnostycznym, jak i terapeutycznym), w konsekwencji czego nienarodzone dziecko zmarło.

Warto zauważyć, że w prawie da się wyróżnić już takie pojęcie jak „błąd położniczy”, a jego przykłady z sal sądowych, tak naprawdę mogą stanowić przedmiot oddzielnego wpisu, gdyż orzecznictwo w tej mierze jest wyjątkowo liczne. Ale dziś nie skupiamy się tylko na tym…

Błąd terapeutyczny

Występuje wtedy jeżeli postawiono prawidłową diagnozę, jednakże zastosowane leczenie było nieprawidłowe. Może on mieć też postać niesamoistną – tj. zastosowane błędne leczenie będzie skutkiem błędnej diagnozy (połączenie błędu diagnostycznego i terapeutycznego).

Przykłady z Sali sądowej:

  1. Mors in tabula (łacina!) czyli „śmierć na stole operacyjnym” (w tym pojęciu mieści się zarówno śmierć podczas, jak i po operacji – jako jej konsekwencję). Wyróżnia się tu śmierć naturalną (niezależną od jakiejkolwiek interwencji lekarskiej) oraz śmierć gwałtowną (nienaturalną, będąca pośrednią lub bezpośrednią konsekwencją działania innych czynników niz naturalne, w tym innej osoby). Btw, statystycznie w tylko około 10-15% sekcji zwłok wykonywanych pod kątem podejrzenia śmierci gwałtownej, stwierdza się zgon naturalny. To rzadko, prawda?

Przykładem błędu medycznego skutkującego „śmiercią na stole operacyjnym” jest przypadek 3-letniego chłopca, który zmarł podczas „rutynowego” zabiegu. Takie przypadki zawsze mrożą krew w żyłach,  i nie ukrywam, że ruszają mnie osobiście, gdyż dwa lata temu sama stałam przed wyborem: zachowawcze leczenie urologiczno-nefrologiczne kontra „drobny” zabieg. W końcu trafiliśmy na nefrologa i urologa, który powiedział, że nie ma czegoś takiego jak drobny zabieg. Szczególnie u małych dzieci. Że nie wszystkie dzieci budzą się z narkozy.

Ale wracając do przypadku chłopca, o którym mówiłam powyżej. Sprawa ta była głośna medialnie, bo w sumie minęło aż 15 lat nim zapadł prawomocny wyrok skazujący chirurga – sprawa przeszła przez wszystkie instancje i była kilka razy ponownie rozpatrywana. W końcu orzeczono, że lekarz był winny nieumyślnego spowodowania śmierci chłopca i orzeczono względem niego karę pozbawienia wolności na dwa lata w zawieszeniu na pięć lat oraz grzywnę wysokości 10.000 zł.

Jaki był stan faktyczny sprawy? Chłopiec został poddany zabiegowi chirurgicznemu polegającemu na sprowadzeniu lewego jądra do moszny oraz likwidacji stulejki. Nie jest to skomplikowana procedura medyczna, rzec można – rutynowa. Niestety, właśnie ta rutyna, czasem może pośpiech czy roztargnienie, mogą doprowadzić do tragedii.

Lekarz prowadzący powyższy zabieg, nieumyślnie spowodował śmierć w ten sposób, że niewłaściwie wykonał znieczulenie miejscowe przy użyciu leku miejscowo znieczulającego w postaci bupiwakainy, co spowodowało zatrucie mięśnia sercowego i jego długotrwałe unieruchomienie odporne na resuscytację, a w konsekwencji śmierć pacjenta (m.i.n. wyrok Sądu Najwyższego z dn. 11.10.2016 r. sygn. akt III K 123/16).

Spór w sprawie toczył się latami, albowiem wśród biegłych nie było jednogłośności, co do tego, co właściwie spowodowało śmierć dziecka – czy niewłaściwie podane znieczulenie, czy jego zbyt duża dawka, czy też inne czynniki np. uczulenie pacjenta na bupiwakainę. Ostatecznie Sąd Okręgowy w Bydgoszczy uznał, że całokształt zgromadzonego materiału dowodowego pozwala wysunąć tezę, że dziecko zmarło na skutek przedawkowania bupiwakainy – czyli znieczulenia. Było to spowodowane bezpośrednio nieprawidłowym dostosowaniem przez chirurga dawki znieczulenia do wagi i wieku pacjenta.

  • 2. Błąd terapeutyczno-diagnostyczny, który wprawdzie nie doprowadził do śmierci pacjenta, ale jest bardzo drastyczny… Dotyczy lekarza chirurga, który przeprowadził amputację obu piersi (!) u młodej kobiety wyłącznie na podstawie diagnostyki w postaci wykonania badania palpacyjnego. Lekarz ten przyjął, że pacjentka choruje na nowotwór złośliwy obu piersi i tylko operacja uratuje jej życie (powiedział ponadto, że w przeciwnym wypadku zostaje jej tylko rok życia). Nie skonsultował zamierzonej terapii z onkologiem, nie zweryfikował też wyniku badania histopatolicznego – z którego wynikało, że pacjentka w istocie miała tylko lekką dysplazję sutka, która mogła zostać wyleczona za pomocą farmakoterapii. Zatem tutaj wadliwa diagnoza, na podstawie której przeprowadzono zbędną operację doprowadziła do trwałego uszczerbku na zdrowiu kobiety. W sprawie tej prokurator uznał winę lekarza na podstawie obowiązującego wówczas przepisu  art. 155 kodeksu karnego z 1969 r. o nieumyślnym spowodowaniu ciężkiego uszkodzenia ciała, jednak umorzył postępowanie na mocy amnestii z 1989 roku.

Pokrzywdzona pacjentka nie poprzestała na tym, „poszła” do sądu ze sprawą cywilną. W toku tego postępowania podnoszono, że usunięcie piersi nie pozbawiło pacjentki możliwości pracy zarobkowej, a poza tym piersi można zrekonstruować (choć co do tego nie można było mieć pewności, bo piersi zostały bardzo radykalnie usunięte – jak wskazywano wcześniej w procesie karnym).

Poszkodowana nie poddała się jednak tak łatwo, w postępowaniu udowodniono, że z powodu zabiegu popadła w depresję reaktywną oraz cierpiała na przewlekły zespół bólowy głowy oraz kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego. Ponadto w niedługim czasie po zabiegu pacjentkę zostawił mąż, co, jak wykazano, nie pozostawało bez związku z przedmiotową operacją.

Pacjentka ostatecznie  wygrała  zadośćuczynienie w wysokości 150.000 zł.  (Wyrok SO w Bydgoszczy z dnia 19 lipca 1999 r., sygn. IC 1150/98) Czy wysokość była słuszna? Ciężko oceniać, jednak na tamte czasy (lata ’90) na pewno była to jedna z wyższych kwot zasądzana za tego typu szkody.

Na dziś to tyle.

Innymi wyrokami można by sypać jak z rękawa, jednak z uwagi, że artykuł ten stał się już mocno przydługi, a nie chcę uśpić czytelnika, na ten moment mówię basta. 🙂

W następnym wpisie kontynuuje omówienie praktyki sądowej w zakresie błędu medycznego technicznego oraz błędu medycznego organizacyjnego.

Zapraszam wszystkich zainteresowanych tematem, a przyznam, że grzebanie w orzecznictwie polskich sądów potrafi naprawdę wciągnąć…

About Sylwia Podgórska-Mackiewicz

Piszę prawie od zawsze. Przy okazji skończyłam studia prawnicze, jestem aplikantem radcowskim, mamą dwóch chłopaków oraz żoną ratownika medycznego. Po zmieszaniu zamiłowania do prawa, "lekkiego pióra" i słabości do medycyny powstał mój blog - prawomedyka, czyli o prawie dla personelu medycznego i nie tylko!

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *