Pojęcia,  Poród

Kobieto, przed porodem nie tylko spakuj torbę – znaj swoje prawa!

Kochani, przepraszam, że na razie nie będzie artykułu o statusie prawnym ratownika medycznego. Jest w trakcie tworzenia i na pewno o nim nie zapomnę – mój mąż ratownik, żywo zainteresowany tematem, na pewno nie pozwoli mi odpuścić 🙂

Przepraszam też (dziś trochę samobiczowania ;)), że będę katować tematem, który być może niektórych nie obchodzi, albo został już przewałkowany na tyle sposobów, że już nie chce się czytać…

Ale jestem właśnie tuż przed moim drugim porodem w życiu (to może tłumaczyć moją niedługą, bardzo prawdopodobną nieobecność na blogu) i nie mogę, po prostu nie mogę przejść obojętnie, obok tematu Standardu Organizacyjnego Opieki Okołoporodowej. Tym bardziej, że wśród znajomych słyszę różne historie porodowe, a sama przeszłam dosyć…odbiegający od ww. standardu poród dwa lata temu.

Niby kobieta/matka-prawnik, a spotkały ją nieprzyjemności podczas porodu, dziwne prawda? No ale jak przeżywasz to po raz pierwszy i tak naprawdę nie wiesz co się z Tobą dzieje, to zapominasz w pewnym momencie kompletnie o swoich prawach.

Mam nadzieję zatem, żee artykuł przyda się innym przyszłym rodzicom. Tak, nie tylko matkom – przecież teraz bardzo często ojciec jest obecny przy porodzie – może i on trzeźwo, niejako stojąc z boku biegu wydarzeń, ocenić sytuację pod kątem praw rodzącej.

Rozporządzenie w sprawie Standardu

Zagadnienie reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 stycznia 2018 r w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Weszło ono w życie w dniu 1 stycznia 2019 roku. Nazwijmy je na potrzeby artykułu po prostu „Standardem”, żeby nie męczyć się z jakimiś dziwnymi skrótami typu r.s.o.o.op. Obowiązuje już ponad 7 miesięcy. Także powinien być już w jakimś sensie ugruntowany i przestrzegany. Powinien, ale z tego co mi wiadomo – często nie jest.

Sztandarowym celem nowego standardu jest ograniczenie do minimum interwencji medycznych w zakresie opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu oraz nad noworodkiem.

W moim artykule skupię się na części najbardziej mnie interesującej na ten moment  – tak jak w tytule – na prawach pacjentki podczas porodu.

Niezbędne interwencje medyczne podczas porodu- czyli…?

Co oznacza owo ograniczenie do niezbędnych interwencji medycznych? Pojęcie można zapewne rozumieć bardzo szeroko, ale rozporządzenie mówi, że w szczególności chodzi o interwencje w postaci: amniotomii (przerwanie błon płodowych), indukcji porodu, stymulacji czynności skurczowej, podawania opiodów, nacięcia krocza, cięcia cesarskiego oraz podania noworodkowi mleka modyfikowanego. Wszystko to oczywiście z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa i praktyki medycznej. Ingerencja w naturalny proces ciąży, porodu i laktacji wiąże się z uzasadnionym medycznie wskazaniem.

Czyli Standard mówi żeby personel „stawiał” na jak najbardziej naturalny przebieg porodu oraz karmienie noworodka piersią – o ile na wszystko to pozwala stan matki i dziecka, wiedza medyczna, praktyka położnicza itp.

Nad przestrzeganiem Standardu czuwa… sam podmiot leczniczy, w którym to ów standard jest realizowany, kierując się statystykami (obserwując ile spośród wymienionych interwencji medycznych jest  faktycznie realizowanych)  oraz oceną satysfakcji kobiet objętych opieką (czyli najczęściej na podstawie ankiet przeprowadzanych wśród pacjentek). Oczywiście każdy podmiot leczniczy na pewno będzie szkolił swój personel w tym zakresie, ale Rozporządzenie nie przewiduje sankcji (kar) za nieprzestrzeganie Standardu…

Czyli pojawia się podstawowe pytanie:

Czy Standard jest przestrzegany?

Rozporządzenie w polskim prawie jest aktem prawa powszechnie obowiązującym, czyli z mocy prawa obowiązuje jego przestrzeganie.

W praktyce, w przypadku Standardu, nie ma żadnego podmiotu nadzorującego jego przestrzeganie. Doprawdy kiepsko, bo zgodnie z Rozporządzaniem, tylko wewnętrzne procedury danego szpitala określają sposób realizacji Standardu oraz dokumentowanie działań z nim związanych.

Na pytanie postawione powyżej mogę tylko odpowiedzieć: Nie wiem. Nie prowadzę statystyk, słyszę tylko różne opinie zewsząd. Każdy, kto to przeszedł, może ocenić sam, jak jest, aczkolwiek jeśli poród dopiero przed moim czytelnikiem – warto wiedzieć, że pacjentka nie musi być bierna. Powinna być świadoma praw przysługujących jej podczas porodu, skoro taki Standard obowiązuje.

A co przysługuje?

  • W chwili rozpoczęcia porodu – pacjentka ma prawo wyboru placówki, w której chce rodzić.

Miejsce porodu, z wyjątkiem wystąpienia stanów nagłych, powinno być zgodne z dokonaną i udokumentowaną oceną czynników ryzyka okołoporodowego.  Do takich czynników ryzyka należą np. wady dziecka stwierdzone w okresie ciąży – wtedy poród powinien odbyć się w placówce przystosowanej do przyjęcia na świat noworodka z taką wadą tj. o odpowiednim stopniu referencyjności. Już na etapie prowadzenia ciąży pacjentka powinna znać poszczególne czynniki ryzyka i zalecenia co do sposobu wyboru szpitala.

Początek porodu, zgodnie ze Standardem, rozpoznaje się na podstawie czynności skurczowej macicy powodującej postęp porodu (skracanie i rozwieranie szyjki macicy), odróżniając skurcze przepowiadające od właściwych skurczów porodowych. Czyli uwaga – samo odejście wód płodowych nie musi oznaczać początku porodu, bo nie musi towarzyszyć im czynność skurczowa!  Niemniej jednak, po tzw. „odejściu wód” powinno się udać do placówki medycznej, gdyż to zwiastuje nadchodzący niechybnie poród.

Podczas zgłoszenia do porodu, zgodnie ze Standardem,  identyfikuje się grupę krwi pacjentki (profilaktyka konfliktu serologicznego), ewentualną potrzebę profilaktyki zakażenia paciorkowcem GBS, badania na obecność antygenu HBs oraz w kierunku zakażenia wirusem HIV.Jeżeli kobieta nie posiada ww. aktualnych badań (wykonanych w 33-37 tygodniu ciąży), bo np. akcja porodowa rozpoczęła się przed ich wykonaniem, personel placówki leczniczej jest zobligowany do niezwłocznego ich wykonania.

  • Rodzącą traktuje się z szacunkiem oraz umożliwia się jej udział w podejmowaniu decyzji związanych z porodem.

Zdaje się, że to powinien być standard, niezależnie od pisanego                   i obowiązującego Standardu. Jak widać jednak istniała konieczność sformułowania stosownych zapisów w tym zakresie. Co więcej, podkreślono, że osoby sprawujące opiekę nad rodzącą (położna, lekarz-położnik, pielęgniarka) mają cechować się umiejętnościami takimi jak: nawiązywanie dobrego kontaktu z rodzącą i mieć świadomość, jak ważne są postawa, słowa kierowane do rodzącej oraz ton głosu podczas rozmowy. Nadto ich obowiązkiem jest zapytanie rodzącej o jej potrzeby oraz oczekiwania, a następnie kierować się nimi podczas porodu.

Osoby te, w ramach wspomnianego „dobrego kontaktu z rodzącą” powinny:

  • przywitać rodzącą osobiście, przedstawić się jej i wyjaśnić swoją rolę w opiece nad nią;
  • prezentować spokojną i wzbudzającą zaufanie postawę –zachowanie personelu względem pacjentki i tak będzie obarczone jej subiektywnym odczuciem, ale chodzi  np. o informowanie na bieżąco o przebiegu porodu, wyjaśnianie wątpliwości, odpowiadanie na pytania, nieignorowanie potrzeb rodzącej;
  • szanować prywatność rodzącej i jej poczucie intymności – rzecz jasna  w ogóle personel medyczny jest obowiązany przestrzegać tajemnicy zawodowej oraz przepisów dotyczących ochrony danych osobowych, a nie krzyczeć na pół korytarza o problemach położnicy z urodzeniem lub żylakami; ponadto w ramach tego pojęcia winno się w miarę możliwości uwzględnić życzenia rodzącej między innymi co do: obecności osoby bliskiej (o tym również poniżej), porodu w sali pojedynczej, dostępności toalety oraz prysznica lub wanny, przyciemnionego światła i ciszy w sali porodowej, możliwości posłuchania swojej muzyki, rodzenia w swoim ubraniu lub ubraniu szpitalnym, nagrywania porodu na kamerę lub robienia zdjęć, preferencje co do ilości osób obecnych podczas porodu (tj. ograniczenie wyłącznie do niezbędnego personelu medycznego);
  • zapoznać się z planem porodu, omówić go z rodzącą i w miarę możliwości stosować jego postanowienia – ten punkt mógłby być tematem oddzielnego artykułu, nie mniej plan porodu powinna mieć każda rodząca i zachęcam do świadomego go wypełnienia lub sporządzenia samodzielnie przed porodem – a nie w jego trakcie na prędce i bez namysłu, ponieważ wchodzi on w skład dokumentacji medycznej – w praktyce spotkałam się z samodzielnym wypełnianiem planu przez…personel medyczny i podsuwaniem do podpisu w niezbyt komfortowych dla rodzącej chwilach – dlatego pod artykułem umieściłam link do bezpłatnego kreatora takiego planu ze strony Fundacji Rodzić po ludzku;
  • omówić z rodzącą dostępne w placówce leczniczej sposoby łagodzenia bólu (o tym więcej poniżej);
  • każdorazowo uzyskać zgodę rodzącej lub jej przedstawiciela ustawowego na wykonanie zabiegów i badań – to niezwykle ważny punkt – kobieta nie ma obowiązku się godzić na każdą procedurę medyczną i być bierna podczas swojego porodu, za to personel medyczny za każdym razem musi uzyskać zgodę rodzącej na jakiekolwiek interwencje. Pacjentka nie musi mieć wbrew swojej woli między innymi: wykonywanej lewatywy, golenia krocza, rutynowego (tj. bez uzasadnienia medycznego) zakładania wenflonu, podawanej oksytocyny, wykonywania tzw. „masażu szyjki macicy” lub „manewru Kristellera” czy nacinania krocza– warto wszystko to zaznaczyć już na etapie przygotowywania planu porodu!
  • udzielać informacji na temat sposobów wzywania pomocy;
  • w sytuacji konieczności przekazania opieki nad rodzącą informować ją o tym fakcie.

Podczas samego porodu wsparcie medyczne rodzącej powinno obejmować w szczególności:

– zapewnienie ciągłości opieki (czyli niezmienianie co chwilę się personelu medycznego),

– umożliwienie korzystanie ze wsparcia osoby bliskiej (małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciela ustawowego, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub inną osobę wskazaną przez ciężarną lub rodzącą – czyli może to być każdy, z reguły jedna osoba, ale jeśli personel medyczny wyrazi zgodę i nie ma przeciwwskazań medycznych może to być np. osoba bliska oraz doula);

– zachęcanie rodzącą do aktywności fizycznej, pomaganie jej w znajdowaniu pozycji podczas porodu;

– zapewnienie rodzącej możliwości spożywania przejrzystych płynów (w praktyce jest to najczęściej woda J), co do spożywania posiłków –zapewnienie takiej możliwości wedle decyzji osoby sprawującej opiekę nad rodzącą (lekarz, położna).

  • Łagodzenie bólu porodowego.

Rodząca ma prawo do łagodzenia bólu porodowego, ale nie każda metoda jego łagodzenia jest dostępna w każdym podmiocie leczniczym. Dlatego pacjentka powinna zostać poinformowana przy przyjęciu do podmiotu leczniczego o dostępnych w nim metodach łagodzenia bólu. Ponadto podmiot ten jest obowiązany opracować w formie pisemnej, tryb postępowania w łagodzeniu bólu porodowego, i dostępne w tym podmiocie metody łagodzenia bólu porodowego. Procedury te muszą zostać zaakceptowane przez kierownika placówki, a personel medyczny podmiotu leczniczego jest obowiązany się z nim zapoznać.

Czy Standard nakłada na podmiot leczniczy obowiązek stosowania konkretnych metody łagodzenia bólu?

Odpowiedź brzmi: nie.

Wszystko zależy od możliwości podmiotu leczniczego w tym zakresie, preferencji pacjentki, jej stanu klinicznego i indywidualnej decyzji osoby sprawującej opiekę nad osobą.  

Oczywiście najpopularniejsze i najłatwiej dostępne są metody niefarmakologiczne łagodzenia bólu, do których Standard zalicza:

-utrzymanie aktywności fizycznej rodzącej i przyjmowanie pozycji zmniejszających odczucia bólowe, w szczególności: spacer, kołysanie się, przyjmowanie pozycji kucznej lub pozycji wertykalnych z wykorzystaniem sprzętów pomocniczych, w szczególności takich jak: gumowa piłka, worek sako, drabinki, materac, sznury porodowe, krzesło porodowe;

-techniki oddechowe i ćwiczenia relaksacyjne;

-metody fizjoterapeutyczne, w tym: masaż relaksacyjny, ciepłe lub zimne okłady w okolicach odczuwania bólu, przezskórną stymulację nerwów;

-immersję wodną;

-akupunkturę;

– akupresurę.

Metody te są stosowane przez położną odpowiedzialną za prowadzenie porodu fizjologicznego lub przez osobę bliską, a w porodzie nieprzebiegającym fizjologicznie przez położną z pomocą osoby bliskiej po poinformowaniu lekarza położnika.

Zakres i częstość monitorowania stanu rodzącej oraz płodu w czasie stosowania metod niefarmakologicznych łagodzenia bólu porodowego powinny uwzględniać aktualny stan kliniczny rodzącej.

Metody farmakologiczne łagodzenia bólu porodowego obejmują:

-analgezję wziewną (tzw. gaz rozweselający),

– dożylne lub domięśniowe stosowanie opioidów,

-analgezję regionalną (w tym: znieczulenie zewnątrzoponowe, połączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe, znieczulenie podpajęczynówkowe)

– analgezję miejscową (blokada nerwu sromowego).

Znieczulenie zewnątrzooponowe (ZZO) lub podpajęczynówkowe

Nie ukrywajmy, że pacjentki najczęściej interesuje znieczulenie farmakologiczne. Poród z jego zastosowaniem, według Standardu, jest prowadzony przez lekarza położnika. Znieczulenie rozpoczyna się w aktywnej fazie I okresu porodu, przy rozwarciu co najmniej 1 cm ujścia zewnętrznego szyjki macicy. W uzasadnionych medycznie przypadkach możliwe jest wcześniejsze rozpoczęcie znieczulenia. Powinno być kontynuowane podczas II okresu porodu.

Zastosowanie wymienionych typów znieczulenia jest poprzedzone konsultacją lekarza prowadzącego znieczulenie (anastezjologa) z lekarzem położnikiem. Przed jego zastosowaniem rodząca uzyskuje od lekarza anastezjologa informacje o przebiegu znieczulenia, jego wpływie na przebieg porodu i dziecko, możliwych powikłaniach i działaniach niepożądanych. Bezwzględnym warunkiem zastosowania takiego znieczulenia jest uzyskanie pisemnej zgody pacjentki lub jej przedstawiciela ustawowego.

Podanie znieczulenia poprzedzają wskazane przez Standard badania (m.i.n. fizykalne, położnicze, diagnostyczne zgodne z wytycznymi obowiązującymi anastezjologów, monitorowanie funkcji życiowych rodzącej). Podczas porodu z zastosowaniem znieczulenia rodząca pozostaje pod opieką położnej anestezjologicznej lub pielęgniarki anestezjologicznej.  

Rodzącej otrzymującej wspomniane znieczulenie należy założyć kartę przebiegu znieczulenia, w której są dokumentowane między innymi dawkowanie znieczulenia, wartości funkcji życiowych pacjentki oraz ewentualne powikłania.  Po podaniu produktów leczniczych znieczulenia miejscowego podpajęczynówkowej rodząca znajduje się pod bezpośrednim nadzorem lekarza anastezjologa przez co najmniej 30 minut. Ponadto oceny stanu rodzącej po podaniu znieczulenia dokonuje się nie rzadziej niż co 90 minut.

Należy jednak pamiętać, że Standard jednoznacznie wskazuje: 

Farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego są wdrażane w przypadku braku oczekiwanej skuteczności zastosowanych metod niefarmakologicznych lub wystąpienia wskazań medycznych do ich zastosowania. Rozpoczęcie farmakologicznego łagodzenia bólu porodowego każdorazowo jest poprzedzone badaniem położniczym oraz przeprowadzoną i udokumentowaną przez lekarza położnika oceną natężenia bólu lub identyfikacją wskazań medycznych oraz uzyskaniem zgody rodzącej na zastosowanie proponowanej metody.

Czyli odpowiedź czy można dostać znieczulenie w danym szpitalu jest dla większości niesatysfakcjonująca bo brzmi: To zależy. Zależy od wielu czynników – zarówno dotyczących bezpośrednio pacjentki  i jej stanu zdrowia, jak i praktyk stosowanych w danej placówce leczniczej. Dlatego lepiej już przed wyborem miejsca do porodu zorientować się, na jakich warunkach w jakiej placówce można otrzymać przedmiotowe znieczulenie.

Co jeszcze jest w Standardzie?

Standard oczywiście jest jeszcze bogatszy, aniżeli to co opisałam powyżej, ale ja skupiłam się tylko na opracowaniu najważniejszych aspektów prawnych ściśle związanych z porodem. Standard reguluje także sposób postępowania z pacjentką podczas ciąży, w połogu, z noworodkiem (w tym szczegółowo omówiono zapewnienie wsparcia laktacyjnego) oraz w sytuacjach szczególnych (rozpoznanie podczas ciąży ciężkiej choroby lub wady dziecka, poronienie, urodzenie dziecka martwego, niezdolnego do życia, chorego lub z wadami wrodzonymi).

Zapraszam wszystkich zainteresowanych do przecyztania Rozporządzenia w całości, pod tym linkiem –> STANDARD.

Wyrażam jednak głębokie przekonanie, że wpis ten będzie przydatny dla przyszłych rodziców, ale i nie tylko.  Życzę wszystkim ciężarnym, żeby nie bały się walczyć o swoje prawa, a w ogóle  najlepiej żeby nie musiały o nie walczyć – a by były po prostu realizowane w sposób je satysfakcjonujący,zgodny z wiedzą medyczną i aktualnym stanem zdrowia kobiety oraz indywidualnymi oczekiwaniami. Tak, aby poród był dla każdej kobiety przeżyciem świadomym, poprzedzonym odpowiednią i wyczerpującą informacją oraz uzyskanymi zgodami na każdą interwencję medyczną.

Na sam koniec pragnę również podkreślić, że wpis ten nie ma na celu jakiejkolwiek „walki” z personelem medycznym czy podburzenia przyszłych rodzących do realizacji swoich żądań za wszelką cenę. Rozumiem obie strony, zarówno jako pacjentka, jak i żona medyka. Wiem, że nie zawsze da się wszystko zrealizować, tak jakby rodząca chciała i sobie „wymarzyła”. Wiem, że niektóre z wyżej opisanych praw mogą być w rzeczywistości nierealne do wykonania, z uwagi na przebieg porodu i jego dynamikę. Dlatego za każdym razem podkreślam – wszystko musi odbywać się zgodnie z wiedzą, praktyką medyczną i stanem klinicznym pacjentki. Nigdy inaczej.

Uważam jednak, że wzajemna empatia pomiędzy personelem medycznym a pacjentem, a także zrozumienie sytuacji obu stron jest niezwykle ważna podczas procesu porodu. Jeśli tego nie będzie to żaden, najbardziej szczegółowy Standard nie pomoże.

Na koniec przydatne linki:

  1. Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej
  2. Generator planu porodu  fundacji „Rodzić po ludzku
  3. Graficzny  i bardzo przejrzysty skrót Standardu Organizacyjnego Opieki Okołoporodowej przygotowany przez fundację „Rodzić po ludzku”
  4. Krótki film „Rodzę – mam prawa” autorstwa fundacji „Rodzić po ludzku”

About Sylwia Podgórska-Mackiewicz

Piszę prawie od zawsze. Przy okazji skończyłam studia prawnicze oraz aplikację radcowską. Prywatnie żona ratownika medycznego. Po zmieszaniu zamiłowania do prawa, "lekkiego pióra" i słabości do medycyny powstał mój blog - prawomedyka, czyli o prawie dla personelu medycznego i nie tylko!