dokumentacja medyczna,  prawo cywilne,  prawo pracy,  Zawody medyczne

Elektroniczna dokumentacja medyczna

Temat elektronicznej dokumentacji medycznie, zwanej dalej również ,,EDM”, będzie dotyczył od 01.01.2021r. (prawie) wszystkich podmiotów leczniczych, a każdy medyk powinien chociaż z grubsza, orientować się, co i jak z tą elektronizacją. Oczywiście wszystkie zmiany nadchodzą stopniowo – tym bardziej teraz, w dobie epidemii koronawirusa.

Postaramy się omówić zatem najważniejsze zagadnienia (głównie o charakterze praktycznym) dotyczące jej wprowadzenia.

Nowe rozporządzenie – od kiedy?

W dniu 15 kwietnia 2020 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2020 poz. 666), zwane dalej ,,Rozporządzeniem”. Mimo zatem pełni epidemii trwającej w Polsce, zmiany w zakresie dokumentacji nadchodzą nieuchronnie.

Podmioty lecznicze mają czas na wprowadzenie zmian:

– do dnia 31 grudnia 2020 r.

– do dnia 31 grudnia 2021 r. – dysponenci zespołów ratownictwa medycznego.

Książeczki zdrowia dziecka wydane przed dniem 31 grudnia 2020 r. zachowują ważność również po tym terminie.

Czym zatem jest właściwie dokumentacja medyczna, a czym EDM?

Dokumentację medyczną można zdefiniować jako zbiór danych tworzonych w podmiocie wykonującym działalność leczniczą związanych z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi (zbliżona definicja została zawarta w już nieaktualnym rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 1992 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia, oraz szczególnych warunków jej udostępniania).

Dokumentacja medyczna jest sporządzana przez podmiot wykonujący działalność leczniczą w związku z procesem udzielania świadczeń zdrowotnych, zgodnie z obowiązującymi przepisami ustanawiającymi rodzaje dokumentacji medycznej oraz określającymi minimalne wymogi w odniesieniu do treści i formy dokumentacji medycznej.

Dokumentację medyczną tworzą także wszelkie oświadczenia pacjenta, przedstawiciela ustawowego pacjenta oraz informacje odnotowane na podstawie udostępnionej jednostce przez pacjenta dokumentacji medycznej o istotnym charakterze dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

Elektroniczna dokumentacja medyczna jest szczególną postacią dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej.

Nie jest istotne czy dany podmiot leczniczy realizuje świadczenia w związku z umową z NFZ czy komercyjnie – obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej od nowego roku będzie już obowiązkiem powszechnym.

Jaki jest zakres dokumentacji medycznej?

Warto zaznaczyć, że zakres uproszczonej dokumentacji medycznej nie uległ istotnym zmianom. W Rozporządzeniu dodano, że numer PESEL pacjenta powinien zostać wpisany do dokumentacji medycznej, w każdym przypadku, gdy został nadany.

Co do ustawowego wymogu co do treści, dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:

  • oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości;
  • oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
  • opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
  • datę sporządzenia.

Elektroniczną Dokumentację Medyczną stanowią natomiast:

  • informacje o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach;
  • informacje dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
  • karty informacyjne z leczenia szpitalnego;
  • opisy badań diagnostycznych, innych niż laboratoryjne;
  • wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem (od 25 kwietnia 2021r.).

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna i zewnętrzna

Dokumentację medyczną można podzielić na:

  • dokumentację indywidualną – odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
  • dokumentację zbiorczą – odnoszącą się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych (przybierającą formę wykazów mi.n. przyjęć, wypisów, chorych, zdrowych, zabiegów, noworodków).

Dokumentacja indywidualna obejmuje:

  • dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej podmiotem (czyli to, co zostaje w dokumentacji podmiotu);
  • dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot (czyli to, co jest wydawane pacjentowi).

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności: historia zdrowia i choroby; historia choroby; karta noworodka; karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej; karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; karta wizyty patronażowej; karta wywiadu środowiskowo/ rodzinnego; karta zlecenia wyjazdu; karta medycznych czynności ratunkowych; karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego; karta transportu medycznego; karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”; karta zlecenia transportu lotniczego; karta przebiegu znieczulenia; karta obserwacji; karta obserwacji porodu; wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem; protokół operacyjny; okołooperacyjna karta kontrolna;

Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności: skierowanie do szpitala lub innego podmiotu; skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację; zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska; karta przebiegu ciąży; karta informacyjna z leczenia szpitalnego; informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i  sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych; książeczka szczepień; karta medycznych czynności ratunkowych.

Rezygnacja z prowadzenia dokumentacji zbiorczej wewnętrznej

Nowe Rozporządzenie ustanawia, że podmioty mogą zrezygnować z prowadzenia dokumentacji zbiorczej wewnętrznej, w poniżej wskazanych przypadkach:

  • szpitale – nie muszą prowadzić wykazów przyjęć, wypisów, chorych, zabiegów itp. jeżeli prowadzą elektroniczną dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka i dokumentacją indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego;
  • przychodnie (POZ i AOS) – nie muszą prowadzić wykazów przyjęć, zabiegów, porad itp. jeżeli prowadzą elektroniczną dokumentację indywidualną wewnętrzną w postaci historii zdrowia i choroby oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie skierowań, opinii, zaświadczeń (oraz innych wymienionych w poprzednim akapicie pt. „Dokumentacja indywidualna wewnętrzna i zewnętrzna”).

Czy według Rozporządzenia dokumentacja medyczna już tylko będzie elektroniczna?

Nie!

Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli:

  • przepis Rozporządzenia tak stanowi (karta przebiegu ciąży, książeczka zdrowia dziecka) lub
  • warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej (chodzi tu zarówno trwały brak rozwiązań informatycznych – np. niemożność załączenia do dokumentacji wyniku badania z uwagi na jego specyficzną formę utrwalenia, ale też czasowy brak warunków – na przykład z powodu awarii systemu czy sprzętu).

    Nie jest zupełnie jasne jak ,,furtka” koresponduje z ustawą z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, której przepisy wskazują, że wszystkie podmioty lecznicze mają obowiązek podłączenia się do Systemu P1, dlatego wciąż nie jest jasne czy w ogóle możliwe jest stałe ograniczenie możliwości organizacyjno-technicznych.

Co istotne- dokument prowadzony w jednej z postaci, nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich.

Czyli ten sam dokument nie może być przechowywany w obu formach – elektronicznej i papierowej. Oznacza to nie tylko zmianę tego, co jest teraz, ale także zachowanie pewnej konsekwencji – nie wolno fragmentu dokumentacji medycznej przechowywać w formie papierowej, a pozostałej elektronicznie.

Co w szczególności musi być w formie elektronicznej?

  • recepty (w nowej dokumentacji będą mogły być zamieszczone w formie linku, zamiast opisywania ich treści w historii choroby);
  • informacja o rozpoznaniu choroby;
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
  • wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
  • opis badań diagnostycznych;
  • skierowania, w tym na ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne, badania, leczenie szpitalne;
  • informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach.

Skanowanie dokumentacji medycznej

Najwięcej problemów rodzi obecnie pytanie – co dalej z dokumentacją prowadzoną dotychczas w formie papierowej, lub w obu formach?

Prawodawca zakłada, że papierowa dokumentacja medyczna może zostać zdigitalizowana, czyli posiadaną dokumentację medyczną prowadzoną w formie papierowej można zeskanować, uwierzytelnić i wprowadzić do systemu.

Wynika to jednak z przepisów ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, a nie wprost ze wspomnianego Rozporządzenia.

Taka zeskanowana i podpisana tradycyjna dokumentacja medyczna jest równoważna oryginałowi.

Jeśli chodzi o podpisywanie zeskanowanej dokumentacji może tego dokonać wyłącznie osoba upoważniona do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej i w formie:

  • kwalifikowanego podpisu elektronicznego;
  • podpisu zaufanego;
  • podpisu osobistego (zaawansowanego podpisu elektronicznego weryfikowanego za pomocą certyfikatu podpisu osobistego).

Zatem kiedy możesz zniszczyć dokumentację papierową?

  • pod warunkiem jej odpowiedniego zdigitalizowania (j.w.),
  • po poinformowaniu pacjenta o digitalizacji jego dokumentacji,
  • po wyznaczeniu pacjentowi minimum rocznego terminu na odbiór tej papierowej dokumentacji.

Dokumentacja medyczna prowadzona w formie elektronicznej wymaga szczególnych zabezpieczeń

Rozporządzenie wymienia wymagania konieczne dla uznania, że dokumentacja medyczna prowadzona w formie elektronicznej jest bezpieczna. Obowiązek ten ciąży na podmiotach leczniczych, stąd nie będę w te kwestie się zagłębiać nadmiernie.

Jako istotne dla medyków wskażemy jednak, że w dokumentacji takiej:

  • jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych (osoby wykonujące zawody medyczne, a także osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, czy też osoby obsługujące systemy teleinformatyczne w podmiocie);
  • jest wymagane stosowanie środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy (informatycznej) oraz dbałość aktualizowania oprogramowania.

Ponadto system teleinformatyczny, w którym jest prowadzona dokumentacja, zapewnia między innymi integralność treści dokumentacji polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach procedur , czy stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych, a także możliwość identyfikacji osoby sporządzającej dokumentację oraz dokonującej wpisu lub innej zmiany i zakresu dokonanych zmian w dokumentacji, czy możliwość udostępniania, a także wydruku dokumentacji oraz eksportu danych.

Główna rola w dostosowaniu systemów informatycznych do bezpiecznego prowadzenia EDM będzie przypadać Administratorowi Danych Osobowych w danej placówce leczniczej.

Podpisy w EDM

Dotychczas dopuszczalne było stosowanie różnych form podpisu, w tym tych dostarczonych przez producenta oprogramowania służącego do prowadzenia dokumentacji.

Od 01.01.2021 r. wewnętrzna dokumentacja medyczna (np. historia choroby) prowadzona w formie elektronicznej nadal będzie mogła być podpisywana bez użycia podpisu elektronicznego – poprzez tzw. wewnętrzne sposoby podpisywania dostępne w programach (np. login i hasło). Dokumentacja zewnętrzna (np. karta informacyjna z leczenia szpitalnego) będzie podpisywana z użyciem kwalifikowanego podpisu elektronicznego, profilu zaufanego ePUAP lub z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Dokumentację w postaci papierowej opatruje się̨ własnoręcznym podpisem. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony.

Oświadczenia przez IKP

Oprócz dotychczasowej formy papierowej Rozporządzenie umożliwia pacjentom składanie elektronicznych oświadczeń za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta:

  • o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji o stanie zdrowia;
  • o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji medycznej;
  • o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych.

Każdy podmiot leczniczy jest obowiązany do poinformowania pacjenta przed złożeniem przez niego oświadczenia w tradycyjnej formie, o możliwości ich złożenia za pośrednictwem IKP i konsekwencjach z tym związanych (np. o skuteczności upoważnienia w każdym innym podmiocie).

Elektroniczna zgoda pacjenta na leczenie

Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. W przypadkach, kiedy nie wystarczy zgoda ustna lub wyrażona w sposób dorozumiany, konieczne jest jej wyrażenie w formie pisemnej. Dotyczy to:

  • wszystkich zabiegów operacyjnych;
  • metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta.

Podpis kwalifikowany to podpis elektroniczny, który ma moc prawną taką jak podpis własnoręczny. Nie jest nim parafka wykonana długopisem do tabletu na jego ekranie. W związku z tym, kiedy przepisy wymagają odebrania od pacjenta pisemnej zgody, należy ją odebrać na papierze. Co istotne, zamiast tradycyjnego, pisemnego podpisu na formularzu zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy może:

  • wyrazić zgodę za pośrednictwem IKP, o czym pisałyśmy powyżej;
  • złożyć kwalifikowany podpis elektroniczny;
  • złożyć podpis osobisty (zaawansowany podpis elektroniczny weryfikowany za pomocą certyfikatu podpisu osobistego), dodatkowo z założeniem konta pacjentowi, gdzie będzie miał swój indywidualny login i hasło, a na koncie certyfikowany podpis.

Termin na doręczanie wyników

W Rozporządzeniu ustanowiono, że przekazywanie wyników badań diagnostycznych, konsultacji lub leczenia do lekarza kierującego powinno następować w formie elektronicznej (za pomocą systemów teleinformatycznych) w terminie 7 dni od momentu wytworzenia dokumentu. Od tej zasady przewidziano trzy wyjątki, jeśli:

  • osobą kierującą jest lekarz NOCh (nocnej i świątecznej opieki chorych);
  • osobą kierującą jest lekarz udzielający świadczeń w tym samym podmiocie;
  • nastąpił zgon pacjenta.

Jeżeli warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają przekazanie dokumentacji w takiej formie, może być ona nadal przekazywana w postaci papierowej.

Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej można włączyć dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub zamieścić link, pod którym znajduje się dokumentacja udostępniona za pomocą środków komunikacji elektronicznej lub załączyć cyfrowe odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotować zawarte informacje, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.

Wątpliwości w doktrynie budzi natomiast kwestia dokumentowania pobytu pacjenta w szpitalu- jakie mianowicie informacje powinna zawierać karta zleceń lekarskich czy karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej. Podmiot leczniczy będzie decydować samodzielnie jakie informacje powinny znaleźć się w takich dokumentach.

Kto może wprowadzać zmiany w EDM i w jakiej formie?

Personel medyczny już teraz posługuje się podpisem udostępnionym przez ZUS wystawiając e-recepty czy e-zwolnienia. Do rozporządzenia dodano asystentów medycznych jako grupę osób dokonujących wpisów. Na razie mogą wspierać lekarza w wystawieniu właśnie e-zwolnienia czy e-recepty, ale może w przyszłości dostaną nowe obowiązki w zakresie wypełniania dokumentacji medycznej.

Rozporządzenie wskazuje fizjoterapeutów jako grupę zobowiązaną do wypełniania dokumentacji medycznej. Fizjoterapeuci w ramach swojej praktyki zawodowej muszą prowadzić karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej oraz mają obowiązek wydawania zaświadczeń, orzeczeń i opinii, w zależności od złożonych wniosków przez pacjenta lub podmioty.

Co jeśli wpis w EDM zawiera błędy – czy medyk może je poprawić?

W przypadku błędów w elektronicznej dokumentacji medycznej nie ma konieczności poprawiania drobnych uchybień takich jak błędy ortograficzne, stylistyczne, redakcyjne, logiczne. Warto jednak ich się wystrzegać, gdyż ich brak świadczy o dbałości w prowadzeniu dokumentacji.

Jednak jeżeli błędy mają charakter merytoryczny, to wpis ten należy poprawić tak, aby odpowiadał stanowi faktycznemu.

Jeśli chodzi o formę tradycyjną dokumentu, to Rozporządzenie stanowi, że: wpis w dokumentacji w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.

W przypadku EDM również wpisu nie można skasować, istnieje jednak możliwość jego zmiany, jeżeli funkcję taką zapewnia system informatyczny, przeznaczony do prowadzenia tej dokumentacji. Taka modyfikacja zostanie jednak w systemie zapisana wraz z datą i oznaczeniem osoby, która zmiany takiej dokonała.

Przypominamy przy tym, że każdy wpis powinien być wprowadzony do dokumentacji medycznej niezwłocznie po udzieleniu pacjentowi świadczenia zdrowotnego. Tylko w wypadku nadzwyczajnych sytuacji związanych z koniecznością ratowania życia lub zdrowia ludzkiego, można wprowadzić wpis, po ustaniu przyczyn z powodu których jego wprowadzenie było niemożliwe.

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził. Dokumentacja zewnętrzna w formie skierowań w postaci papierowej jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował świadczenie zdrowotne na podstawie skierowania.

Generalna zasada przechowywania dokumentacji według obowiązującej ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta mówi, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu. Należy jednak pamiętać, że jest kilka wyjątków od tej reguły:

  • jeśli zgon pacjenta nastąpił na skutek uszkodzenia ciała albo zatrucia, dokumentacja medyczna jest przechowywana dłużej, bo przez okres 30 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon);
  • w przypadku dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, jest ona przechowywana przez okres 30 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu);
  • zdjęcia rentgenowskie (np. klisza RTG) przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta, są przechowywane przez okres 10 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie);
  • skierowania na badania lub zlecenia lekarza są przechowywane przez:
    – okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego w przypadku, w którym udzielono pacjentowi świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza,
    – okres 2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie – w przypadku, gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie (chyba że pacjent odebrał skierowanie);
    – w przypadku dzieci, które nie ukończyły 2. roku życia, okres przechowywania dokumentacji to 22 lata.

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Dokumentację udostępnia się z  zachowaniem jej integralności, poufności oraz autentyczności, bez zbędnej zwłoki.

Udostępnienie może mieć formę:

  • wydruku (osoba upoważniona przez podmiot potwierdza jego zgodność z dokumentacją i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię , nazwisko, stanowisko i podpis. Wydruk sporządza się w sposób umożliwiający identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych)
  • do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;
  • przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu lub kopii;
  • za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (na elektroniczną skrzynkę podawczą pacjenta);
  • na informatycznym nośniku danych.  

    W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci elektronicznej albo papierowej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy.

Q&A z IG

  1. Czy lekarz będzie miał dostęp do wszystkich informacji z jakichkolwiek wizyt pacjenta i nie trzeba będzie już nosić ze sobą teczek z całą historią leczenia?

Na elektroniczną dokumentację medyczną składa się m.in. tzw. zdarzenie medyczne, czyli ewidencja kontaktu pacjenta z systemem ochrony zdrowia. Celem wprowadzanych zmian jest to, żeby każda wizyta w gabinecie lekarskim kończyła się przekazaniem danych zdarzenia medycznego do centralnego systemu (P1).

Przesyłane będą m.in. informacje o rozpoznanej przez pracownika medycznego jednostce chorobowej oraz wykonanych procedurach medycznych, które zostały zrealizowane w trakcie świadczenia medycznego.

W ten sposób można będzie tworzona historia leczenia danego pacjenta, do której pacjent uzyska dostęp logując się na swoje Internetowe Konto Pacjenta. Poprzez IKP pacjent będzie mógł zdecydować o nadaniu uprawnień do dostępu do swoich danych medycznych m.in. konkretnemu lekarzowi specjaliście. Lekarz ten będzie mógł się zorientować jakie pacjent ma choroby i jaki był przebieg leczenia jeszcze przed właściwą wizytą.

2. Czy pacjent nie dostanie już wypisu ze szpitala w formie tradycyjnej?

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego będzie prowadzona w formie elektronicznej, jednak pacjent będzie mógł otrzymać wydruk takiego dokumentu. Pacjent może też otrzymać taki wypis na wskazany przez niego adres e-mail lub na zewnętrznym nośniku danych.

3. Czy wyniki badań laboratoryjnych też będą wyłącznie w formie elektronicznej?

Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się dokumentacja udostępniona za pomocą środków teleinformatycznych.

Jeżeli dokumentacja została przedstawiona w formie papierowej- do dokumentacji elektronicznej załącza się jej cyfrowe odwzorowanie (najczęściej skan) i odnotowuje się zawarte w udostępnionej dokumentacji informacje, co jest istotne z puntu widzenia dalszego procesu medycznego.

Wynik takiego badania w formie papierowej podlega zatem zwrotowi pacjentowi, lub – jeśli nie jest to możliwe – zostaje zniszczona (po uprzednim wyznaczeniu pacjentowi rocznego terminu na odbiór tego dokumentu – o czym było wyżej!).

4. Czy każdy lekarz ma obowiązek się dostosować do EDM, nawet ci staromodni?

Tak 🙂 Nie ma wyłączenia wobec poszczególnych osób. Przepisy wskazują jedynie, że dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli:

  • przepis Rozporządzenia tak stanowi (karta przebiegu ciąży, książeczka zdrowia dziecka) lub
  • warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

5. Czy EDM dotyczy również lekarzy dentystów?

Owszem §5 ust. 2 Rozporządzenia stanowi: Ilekroć w przepisach rozporządzenia jest mowa o lekarzu bez bliższego określenia, rozumie się przez to również lekarza dentystę.

6. Na jakim programie będzie bazowała ta dokumentacja?

Programy do obsługi EDM różnią się między sobą m.in. interfejsem, optymalizacją i szybkością działania, ilością funkcji, elastycznością (możliwością wprowadzania zmian) oraz ceną.

Przed dokonaniem wyboru odpowiedniego systemu podmiot leczniczy powinien przeprowadzić analizę programów dostępnych na rynku.

7. Czy to będzie również dotyczyć psychologów?

Dokumentacja medyczna zawiera informacje dotyczące pacjenta, jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Pracując w podmiocie leczniczym psycholog de facto udziela świadczeń zdrowotnych, więc powinien to odnotowywać w prowadzonej przez siebie dokumentacji.

Z uwagi na brak odrębnych przepisów dotyczących dokumentacji psychologicznej (zarówno w ustawie o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowych psychologów, jak również w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta), zasadnym wydaje się przyjęcie, że w przypadku świadczeń zdrowotnych udzielanych w poradni albo w szpitalu, dokumentacja psychologa stanowi dokumentacje medyczną. Mają zatem do niej zastosowanie przepisy ww. ustaw oraz aktów wykonawczych.

Uzasadnione jest, jednakże wydzielenie z dokumentacji wytworzonej w trakcie pracy psychologa z pacjentem niektórych dokumentów, które mają charakter narzędzi badawczych (np. testów psychologicznych), ponieważ one jako takie nie mieszczą się w pojęciu dokumentacji medycznej.

9. Czy EDM będzie także z wizyt prywatnych?

Tak – jak już wyżej wspomniano, prowadzenie takiej dokumentacji jest obowiązkiem powszechnym, dotyczy zarówno wizyt realizowanych w ramach NFZ, jak i komercyjnie.

10. Co jeśli pacjent nie może wyrazić zgody na zabieg za pośrednictwem systemu informatycznego (bo np. jest niedołężny)?

Co do zasady – jak wskazano w artykule – oświadczenia pacjentów powinny być odbierane za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta, lub jeśli umożliwia to system informatyczny danej placówki składanie oświadczeń następuje przez podpisywanie ich profilem zaufanym, podpisem kwalifikowanym, elektronicznym dokumentem tożsamości, lub podpisem biometrycznym.

Istnieje możliwość także uzyskania podpisu „tradycyjnego” a następnie jego cyfrowe odwzorowanie i załączanie do dokumentacji w postaci elektronicznej (czyli zeskanowanie). Wówczas jednak trzeba zlikwidować formę papierową takiego podpisu, według zasad opisanych powyżej.

Współautorką artykułu jest Karolina Rembowska – prawnik, świeżo upieczona aplikantka radcowska przy OIRP w Łodzi, absolwentka studiów podyplomowych MBA w ochronie zdrowia, pasjonatka prawa medycznego, swoje doświadczenie zdobywała pracując jako prawnik w podmiocie leczniczym oraz kancelariach radców prawnych.

About Sylwia Podgórska-Mackiewicz

Piszę prawie od zawsze. Przy okazji skończyłam studia prawnicze, jestem aplikantem radcowskim, mamą dwóch chłopaków oraz żoną ratownika medycznego. Po zmieszaniu zamiłowania do prawa, "lekkiego pióra" i słabości do medycyny powstał mój blog - prawomedyka, czyli o prawie dla personelu medycznego i nie tylko!