Zawody medyczne

Zlecenia lekarskie dla pielęgniarek

Wybuch epidemii wirusa SARS-CoV-2 miał ogromny wpływ na warunki pracy w podmiotach leczniczych. Dość wymienić takie problemy jak: niedobór środków ochrony osobistej, braki kadrowe, chaos organizacyjny oraz przemęczenie i stres personelu medycznego.W tym wszystkim warto zastanowić się jednak nad bezpieczeństwem prawnym personelu medycznego, bo to zagadnienie jest w naszym przekonaniu „najmniej medialne”. Dlatego na Waszą prośbę dziś poruszamy kwestię zasad przyjmowania i realizacji zleceń lekarskich skierowanych do pielęgniarek (a mówiąc pielęgniarki mamy oczywiście też na myśli pielęgniarzy oraz położne :)).

Przyjrzymy się zatem zagadnieniom, które budzą Wasze wątpliwości. Mamy świadomość, że pod kątem prawnym zagadnienia te nie zawsze odpowiadają codziennej praktyce, jednak bezsprzecznie musicie znać istniejące regulacje i pamiętać o nich w swojej pracy.

Czy stan epidemii zmienia obowiązek realizacji zleceń lekarskich?

Stan epidemii nie zwalnia z obowiązku realizacji zleceń lekarskich na zasadach określonych przepisami prawa. Warto przypomnieć, że zgodnie z ustawą z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, dalej: ,,u.z.p.p.” pielęgniarka i położna wykonują swój zawód, z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo, wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej oraz pośrednictwo systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. W pracy zawodowej pielęgniarki podstawą bezpieczeństwa wykonywanych działań prócz staranności, dokładności i sumienności jest znajomość zagadnień dotyczących wykonywanego zawodu: zakresu obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności.

Pielęgniarka i położna mają równocześnie prawo wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta oraz do uzyskania od lekarza pełnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych metodach diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych, zapobiegawczych i dających się przewidzieć następstwach podejmowanych działań, w zakresie niezbędnym do udzielanych przez siebie świadczeń zdrowotnych.

Wobec tego naczelną zasadą jest realizacja zleceń lekarskich wydanych na piśmie.

Zgodnie z art. 15 ust. 1 u.z.p.p., pielęgniarka i położna wykonują zlecenia lekarskie zapisane w dokumentacji medycznej (z wyjątkiem zleceń wykonywanych w stanach nagłych). Ponadto, w przypadku uzasadnionych wątpliwości pielęgniarka i położna mają prawo domagać się od lekarza, który wydał zlecenie, by uzasadnił potrzebę jego wykonania. Pielęgniarka i położna mają prawo do samodzielnego orzekania o rodzaju i zakresie świadczeń opiekuńczo-pielęgnacyjnych wykonywanych na rzecz pacjenta niezdolnego do samodzielnej egzystencji i samoopieki.

Kiedy można odmówić wykonania zlecenia?

Pielęgniarka i położna są obowiązane, zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami zawodowymi, do udzielenia pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować stan nagłego zagrożenia zdrowotnego. Jednak musicie wiedzieć, że obowiązek wykonania zlecenia lekarskiego nie jest bezwarunkowy.

→ Pielęgniarka i położna mogą odmówić wykonania zlecenia lekarskiego oraz wykonania innego świadczenia zdrowotnego:

  1. niezgodnego z ich sumieniem, lub
  2. niezgodnego z zakresem posiadanych kwalifikacji,

podając niezwłocznie przyczynę odmowy na piśmie przełożonemu lub osobie zlecającej, chyba że zachodzą okoliczności, gdy zwłoka w udzieleniu pomocy mogłaby spowodować stan nagłego zagrożenia zdrowotnego.

W przypadku takiej odmowy pielęgniarka i położna mają obowiązek niezwłocznego uprzedzenia pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o tym fakcie i wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innej pielęgniarki, położnej lub w podmiocie leczniczym.

W przypadku odstąpienia od realizacji świadczeń zdrowotnych z powodu odmowy, pielęgniarka i położna mają obowiązek uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej.

→ Jeżeli pisemne zlecenie wydane przez lekarza jest niezrozumiałe, budzi wątpliwości, nie zawiera wszystkich danych koniecznych do jego wykonania (np. nieprawidłowo oznaczone dane pacjenta uniemożliwiające prawidłową identyfikację chorego, nieczytelna nazwa leku, nieprawidłowa dawka leku lub określona w złych jednostkach, niezgodna z zaleceniami producenta droga podania leku, nieokreślone dawkowanie w ciągu doby, nieprawidłowo wskazane miejsce wykonania zlecenia jeżeli zabieg ma być zrealizowany poza oddziałem szpitalnym), wówczas pielęgniarka i położna jest zobowiązana porozumieć się w tej sprawie z lekarzem wydającym powyższe zlecenie, ustalić sposób postępowania i uzyskać poprawny zapis w karcie zleceń.

→ Inną przeszkodą uniemożliwiającą wykonanie zlecenia lekarskiego jest jego wadliwość poprzez bycie niezgodnym ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej lub narażającym pacjenta na niebezpieczeństwo np. w sytuacji, gdy bezpośrednio przed wykonaniem iniekcji pacjent zgłasza uczulenie na dany lek.

→ Odmowa pielęgniarki i położnej jest również uzasadniona, jeżeli nie posiada ona odpowiednich kwalifikacji do wykonania zlecenia lekarskiego np. wykonywanie świadczeń zdrowotnych pielęgniarskich przez położną i świadczeń położniczych przez pielęgniarkę.

→ Pielęgniarka powinna odmówić także wykonania zlecenia lekarskiego, jeżeli ma ono być wykonane wbrew wyraźnemu sprzeciwowi pacjenta (prowadziłoby to bowiem do naruszenia praw pacjenta, które pielęgniarka jest obowiązana przestrzegać).

→ W sytuacji, gdy wykonanie zlecenia lekarskiego naruszałoby przepisy dotyczące wykonywania zawodu i łączyłoby się z popełnieniem przestępstwa pielęgniarka i położna również mają prawo odmówić wykonania tego zlecenia. Jako przykład można wskazać udział w nielegalnych eksperymentach medycznych lub w aborcjach wykonywanych niezgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. 

→ Odmowa będzie również uprawniona w przypadku braku podpisu lekarza pod zleceniem, jak również przy zleceniu wydanym ustnie przy niewystępowaniu stanu zagrożenia życia pacjenta.

Co grozi za niewykonanie zlecenia lekarskiego przez pielęgniarkę?

Świadczenia zdrowotne udzielane przez pielęgniarkę̨ są̨ wykonywane na podstawie zleceń, chyba że dane świadczenie jest określone w przepisach jako te, które może być wykonywane samodzielnie bez zlecenia. Zgodnie z art. 4 ust. 1 pkt 5 u.z.p.p. do zakresu wykonywania zawodu pielęgniarki i położnej należy realizacja zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji. Obowiązek wykonania zlecenia lekarskiego jest więc nakazem ustawowym.

We wszystkich sytuacjach, w których zachodzi podejrzenie zlecenia niezgodnego ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej lub narażającego pacjenta na niebezpieczeństwo pielęgniarka i położna ma nie tylko prawo, lecz obowiązek odmówić wykonania zlecenia, bowiem działalność zawodowa pielęgniarki i położnej polega na świadomym i dobrowolnym podejmowaniu profesjonalnych działań na rzecz pacjentów.

Zawody pielęgniarki i położnej są samodzielnymi zawodami medycznymi, zaś osoby wykonujące te zawody ponoszą osobistą odpowiedzialność za swoje działania (pkt 5 w części ogólnej Kodeksu etyki zawodowej pielęgniarki i położnej Rzeczypospolitej Polskiej).

Zatem jeśli pielęgniarka nie wykona danego zlecenia, a nie występują okoliczności, które uprawniałyby ją do odmowy jego wykonania, to może ponieść rozmaite konsekwencje – w zależności od skutków niewykonania prawidłowego i zgodnego z wiedzą medyczną zlecenia.

Przede wszystkim pielęgniarka może ponieść odpowiedzialność karną oraz cywilną za szkody, które wskutek niewykonania takiego zlecenia doznał pacjent (zatem między innymi będzie to np. odpowiedzialność za nieumyślne spowodowanie śmierci/ciężkiego uszczerbku na zdrowiu). Ponadto pielęgniarka w takiej sytuacji może także ponieść konsekwencje pracownicze (łącznie ze zwolnieniem bez okresu wypowiedzenia) i dyscyplinarne. Skutki będą zatem zależne od powagi następstw niewykonania zlecenia oraz oceny, czy w danych okolicznościach istniały podstawy do odmowy jego wykonania.

Czy zlecenie lekarskie zawsze musi być dokonane w formie pisemnej?

Co do zasady tak. Zlecenie lekarskie powinno być zapisane czytelnie oraz zawierać wszystkie potrzebne dane i wskazania (m.in. datę sporządzenia zlecenia, nazwę leku, postać leku, dawkę, drogę podania, czas podania oraz podpis osoby zlecającej).

Jeżeli pielęgniarka i położna będą miały uzasadnione wątpliwości, mają prawo domagać się od lekarza, który wydał zlecenie, by uzasadnił potrzebę jego wykonania.

Obowiązek pisemnego wydawania przez lekarza zleceń nie dotyczy tych wykonywanych w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego pacjenta. Również sytuacja nagłego pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta jest podstawą umożliwiającą realizację zlecenia ustnego. Po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym należy jednak zadbać, aby lekarz wpisał wydane ustnie zlecenie do dokumentacji medycznej (karty zleceń).

Z powyższego wynika, że zlecenie w całości musi pochodzić od lekarza i powinno zostać odnotowane w dokumentacji medycznej. Praktyka polegająca na dyktowaniu treści zlecenia pielęgniarce przez lekarza nie jest prawidłowa. Przede wszystkim w takiej sytuacji pielęgniarka nie miałaby pewności, że zlecenie pochodzi od lekarza- taką pewność daje tylko własnoręczne napisanie zlecenia, podstemplowanie go i podpisanie osobiście przez lekarza (w przypadku zleceń wydawanych w dokumentacji elektronicznej należy wprowadzić zlecenie do systemu w sposób umożliwiający ustalenie, że pochodzi ono od konkretnego lekarza, np. poprzez elektroniczny osobisty identyfikator lekarza).

Warto nadmienić, że ze względów dowodowych samodzielne pisanie zleceń przez lekarza jest dla niego korzystne w sytuacji spraw w przedmiocie błędu medycznego, z uwagi na możliwą analizę grafologiczną, która wykazałaby, że nie napisał nieprawidłowego zlecenia.

Mamy świadomość, że w wielu miejscach wciąż funkcjonuje praktyka ustnego wydawania zleceń przez lekarza, nawet bez wystąpienia wyjątkowych okoliczności o których była mowa powyżej, jednak nie jest to formuła zgodna z prawem i trzeba nalegać, aby lekarz zlecenie wydał w odpowiedniej formie. W przeciwnym razie istnieje podstawa do odmowy jego wykonania.

Czy parafka jest wystarczającym ,,podpisem” pod zleceniem?

Przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z dnia 6 kwietnia 2020 r. (Dz.U. z 2020 r. poz. 666 ze zm.) wskazują, że dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowi w szczególności historia choroby, do której dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności: kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej, kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, kartę gorączkową i kartę zleceń lekarskich.

Przepisy te precyzują także zasady prowadzenia dokumentacji medycznej wskazując, iż dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS. Dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego.

Dokumentację w postaci papierowej opatruje się własnoręcznym podpisem,natomiast wpis w dokumentacji w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.

Z powyższego wynika, że pod zleceniem należy złożyć własnoręczny podpis.

Podpis w doktrynie prawniczej definiowany jest jako słowny znak graficzny, zawierający co najmniej nazwisko nawet w postaci skróconej (czyli z opuszczeniem niektórych liter), natomiast co do parafki, część orzecznictwa twierdzi, że termin ten oznacza znak ręczny złożony z inicjałów (uchwała SN z 30 grudnia 1993 r., III CZP 146/93), inna, że jest to tak zwany podpis nieczytelny (wyrok SN z 16 maja 2007 r., III CSK 56/07). Co do zasady każde oświadczenie woli powinno być podpisane naszym podpisem. Jego parafowanie nie jest więc wystarczające. Odstępstwo może stanowić użycie pieczęci imiennej lekarza.

Kto ponosi odpowiedzialność za zlecenie, które doprowadzi do błędu medycznego?

Wyróżnia się cztery rodzaje odpowiedzialności za tak zwane „błędy medyczne”: cywilną (odszkodowawczą), karną, pracowniczą i zawodową.

W różnych okolicznościach odpowiedzialność taką mogą ponieść różne podmioty – razem (solidarnie) lub osobno, w zależności na przykład od rodzaju błędu medycznego, czy formy zatrudnienia pracownika. Czasem będzie zatem to odpowiedzialność szpitala, innym razem lekarza i szpitala, jeszcze innym lekarza lub innego personelu medycznego.

Błędy medyczne – jakie najczęściej dotyczą pielęgniarek i położnych?

Błędem medycznym jest nieumyślne działanie, zaniedbanie lub zaniechanie lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej lub osoby wykonującej inny zawód medyczny, które spowoduje szkodę pacjenta. Innymi słowy wystąpi on, kiedy lekarz, pielęgniarka, położna lub inny pracownik medyczny podczas wykonywania czynności zawodowych nie dołożył należytej staranności lub przekroczył swoje kompetencje, czego konsekwencją jest utrata przez chorego zdrowia lub życia.

Na błąd medyczny mogą się więc składać takie czynniki jak: postępowanie niezgodne z powszechnie uznanym stanem wiedzy medycznej, wina nieumyślna (tzw. lekkomyślność lub niedbalstwo), ujemny skutek popełnionego błędu (śmierć pacjenta, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia) oraz związek przyczynowy pomiędzy popełnionym błędem, a ujemnym skutkiem postępowania leczniczego.

Błędy lekarza i pielęgniarki obejmują m.in.:

  1. nietrafną analizę faktycznych, a nawet klasycznych dla danego schorzenia lub stanu pourazowego symptomów;
  2. niewykorzystanie dostępnych, a celowych w konkretnej okoliczności zdrowotnej możliwości diagnostycznych,
  3. błędy w terapii farmakologicznej;
  4. podjęcie się świadczeń medycznych mimo braku stosownych kompetencji;
  5. bezpodstawne odroczenie przeprowadzenia zabiegu operacyjnego.

Błędy medyczne można podzielić m.in. na: błędy decyzyjne (błędy diagnostyczne i terapeutyczne – popełniane przez lekarzy nieprawidłowo diagnozujących i nieadekwatnie do stwierdzonego stanu klinicznego leczących chorych), błędy wykonawcze (popełniane przez fachowego pracownika opieki zdrowotnej: lekarza, położną, pielęgniarkę, technika, nieprawidłowo realizujących decyzje), błędy organizacyjne (dotyczą osób organizujących świadczenia zdrowotne) oraz błędy opiniodawcze (wydawanie orzeczeń lekarskich i opinii niezgodnych z zasadami wiedzy i doktryną opiniodawczą).

Błąd związany z działalnością pielęgniarki należy najczęściej do kategorii błędu wykonawczego, polegającego na niepoprawnym wykonaniu zleceń diagnostycznych i terapeutycznych, np. kiedy lekarz zleca pielęgniarce wykonanie czynności (zabiegu), która wykracza poza zakres jej kompetencji. Niektóre z tych czynności wymagają od pielęgniarki specjalistycznego przeszkolenia. Zdarza się, że pielęgniarka wykonuje czynność zleconą w zleceniu lekarskim bez przeszkolenia specjalistycznego, ponieważ nie zna regulacji dotyczącej swojego zawodu, podobnie jak niejasne są zakresy obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności. Przykładowo wymienia się takie czynności jak: wykonywanie szczepień ochronnych, zakładanie prób tuberkulinowych, odczytywanie prób uczuleniowych, podłączanie krwi lub preparatów krwiopochodnych, wykonywanie prób biologicznych, intubowanie pacjentów czy obsługiwanie dializatorów. W takim przypadku w razie błędu lub nieprawidłowości w danym procederze odpowiedzialność ponosi zarówno lekarz, jak i pielęgniarka.

W praktyce pielęgniarskiej to podawanie leków obarczone jest największym ryzykiem powstania błędu. Liczne czynniki leżące po stronie pielęgniarki przyczyniają się do ich powstawania jak np.: niewłaściwe odczytanie zlecenia, przeoczenie zlecenia, niewłaściwe wyliczenie dawki leku, niewłaściwa droga podania leku, podanie leku przeterminowanego, zbyt szybkie podanie leku, podanie innego leku (najczęściej ze strzykawki leżącej obok), zastosowanie innego zamiennika, nieprzestrzeganie zasad aseptyki, pomylenie godzin podania leku, zła technika podania leku.

Jedną z głośniejszych spraw w ostatnim czasie był przypadek śmierci sześciomiesięcznej dziewczynki, której pielęgniarka podała rozdrobione w płynie leki dożylnie, przez wenflon, zamiast do żołądka przez sondę nosowo-żołądkową, więcej można przeczytać tutaj:

https://www.rp.pl/Dobra-osobiste/301289937-700-tys-zl-zadoscuczynienia-za-smierc-polrocznej-dziewczynki—wyrok-Sadu-Apelacyjnego.html?fbclid=IwAR0BaPBMEwIHiob2126m55MTNEj4fT6l1e4d-Xb2rD9MSeFVXBaYmpTvycc

Co powinna zrobić pielęgniarka, gdy widzi, że wystąpił błąd medyczny w zleceniu lekarskim?

Czasem może się zdarzyć tak, że pielęgniarka lub położna dostrzegła, że w zleceniu lekarskim jest ewidentny błąd, np. nieprawidłowe dawkowanie leku dla określonego pacjenta.

Co do zasady, za zlecenie lekarskie odpowiada lekarz, a położna/pielęgniarka odpowiada za jego prawidłowe wykonanie. Jednakże pielegniarka i położna musi równocześnie posiadać odpowiednią i aktualną wiedzę medyczną w określonym zakresie, który obejmuje między innymi sposób podaży leku i jego dawkowania.

Zatem jeżeli pielęgniarka lub położna zauważa błędne zlecenie lekarskie, powinna w pierwszej kolejności porozumieć się z lekarzem celem wyjaśnienia tego błędu i uzasadnienia przez niego konieczności wykonania zlecenia, jeżeli jednak pielęgniarka w dalszym ciągu widzi nieprawidłowości w zleceniu, powinna odmówić jego wykonania, oczywiście odmowę te należycie uzasadniając. Nie zwolni się bowiem pielęgniarka z odpowiedzialności prawnej, jeżeli wykonując zlecenie, wiedziała (lub powinna była wiedzieć według kryteriów obiektywnych przewidzianych dla danej grupy zawodowej) o jego nieprawidłowości oraz możliwych negatywnych konsekwencjach dla pacjenta.

Czy pielęgniarka może odmówić wykonania zlecenia, gdy jest za mało personelu?

Zwłaszcza w czasie zagrożenia epidemicznego, pielęgniarka i położna jest zobligowana do zgłaszania lekarzowi wszystkich problemów związanych z wykonaniem zleceń (np. zbyt dużą liczbę przyjmowanych pacjentów, braki w zakresie środków ochrony osobistej, problemy z izolacją osób podejrzanych o zakażenie). Dla celów dowodowych owe zgłoszenia powinny być dokonywane na piśmie.

Warto pamiętać, że ustalone reguły postępowania i liczne procedury organizacyjne są istotną gwarancją bezpieczeństwa świadczeń zdrowotnych zarówno dla pacjentów, jak i osób wykonujących zawody medyczne. Ponadto realizacja tych zasad będzie miała kluczowe znaczenie przy ocenie prawidłowości działań kadry medycznej dokonywanej w przyszłości. Przewlekłe oraz powtarzające się niedobory personelu nie powinny mieć miejsca i są winą kierownictwa danego podmiotu leczniczego.

Powyżej jednak wskazaliśmy sytuacje, w których pielęgniarka może odmówić wykonania zlecenia. . Pielęgniarka musi jednak przede wszystkim pamiętać, że zaniechanie wykonania zlecenia, które doprowadzi do pogorszenia się stanu pacjenta, a nawet jego śmierci, wiąże się z odpowiedzialnością prawną.

Współautorką artykułu jest Karolina Rembowska – prawniczka, aplikantka radcowska przy OIRP w Łodzi, absolwentka studiów podyplomowych MBA w ochronie zdrowia, pasjonatka prawa medycznego, swoje doświadczenie zdobywała pracując jako prawnik w podmiocie leczniczym oraz kancelariach radców prawnych.

About Sylwia Podgórska-Mackiewicz

Piszę prawie od zawsze. Przy okazji skończyłam studia prawnicze oraz aplikację radcowską. Prywatnie żona ratownika medycznego. Po zmieszaniu zamiłowania do prawa, "lekkiego pióra" i słabości do medycyny powstał mój blog - prawomedyka, czyli o prawie dla personelu medycznego i nie tylko!